Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika: Program Profesi Ners Keperawatan Anak Format Pengkajian Anak [PDF]

Citation preview

Lampiran H



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA) Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126 Website: www.stikes-pertamedika.ac.id ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK FORMAT PENGKAJIAN ANAK



I.



IDENTITAS DATA



Nama Anak Tempat – tanggal lahir Usia Agama Suku – Bangsa Alamat rumah – Nomor telpon Telpon Rumah HP



II.



: An. S Nama Ayah – Pendidikan: Tn. R - SMA : Tangerang, 10 April 2008 Nama Ibu – Pendidikan : Ny. T - SMA : 13 Th 5 Bln Pekerjaan Ayah : Wiraswasta : Islam Pekerjaan Ibu : Wiraswasta : Jawa : Perum Griya Taman Walet ::-



KELUHAN UTAMA DIRAWAT



Klien mengatakan demam tinggi hari ke dua ,klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit ,dari hasil pengkajian nyeri ditemukan P:Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan bawah S: skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak. Klien mengatakan takut menjalani operasi. Rencana operasi apendictomy jam 20.00 WIB.



III.



(Riwayat Kehamilan dan Kelahiran dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus kebutuhan khusus, pada neonatus dan bayi) RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN



A. Prenatal B. Intranatal C. Postnatal IV.



:::-



RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil Menurut ibu klien, klien tidak pernah sakit berat hanya sakit batuk atau pilek dan sembuh setelah berobat ke dokter . B. Pernah di rawat di Rumah sakit : Menurut keluarga, Klien tidak pernah dirawat di RS C. Obat-obatan yang digunakan : Klien tidak pernah minum obat-obatan rutin tertentu D. Tindakan operasi : Klien tidak pernah melakukan tindakan operasi apappun E.Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi baikobat maupun makanan. F.Imunisasi : Meurut ibu klien, Klien diimunisasilengkap



V.



RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)



1



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal 1 rumah VI.



RIWAYAT SOSIAL A. Yang mengasuh : Klien tinggal dan diasuh oleh kedua orangtua B. Hubungan dengan anggota keluarga : Menurut keluaraga, Hubungan dengan anggota keluarga lainya tidak ada masalah. C. Hubungan dengan teman sebaya : Klien mengatakan hubungan berteman baik dan tidak pernah ada konflik D. Pembawaan secara umum: Saat ini klien tampak lemas dan wajah tampak cemas. E.Lingkungan rumah : Klien tinggal dilingkungan perumahan yang cukup bersih.



VII. KEBUTUHAN DASAR A. Makan 1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Makanan yang disukai menurut klien bakso 2. Pola makan / jam makan : Menurut keluarga klien, kliensering terlambat makan dan tidak teratur. Terkadang sehari hanya 2 kali makan ( Siang dan malam ) B. Tidur 1. Lama tidur siang : 1 – 2 jam sehari 2. Lama tidur malam :7 - 8 Jam 3. Kebiasaan sebelum tidur : Main HP C. Personal hygiene 1. Mandi: Klien mandi 2 kali sehari 2. Mencuci rambut :Klien mencuci rambut rutin setiap hari 3. Menggosok gigi : 2 kali sehari ( Pagidan Sore) D. Eliminasi 1. BAB – karakteristik feses : Tidak ada keluhan ( 1kali sehari ) 2. BAK – Karakteristik urine : Tidak ada keluhan ( 3 – 4 kali sehari ) E.Aktivitas bermain – jenis permainan: Selama pandemic Klien lebih sering main HP dirumah



2



VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI A. Diagnosis Medis : Appendicitis B. Tindakan operasi : Pro Appendictomy C. Status nutrisi : dari pengkajian status gizi klien cukup dengan BB :40Kg dan Tinggi :130 cm ( D. Status cairan : Status cairan baik, urine cukup. E.Obat-obatan : Terpasang infus 20 tpm, Inj. Ceftriaxone 2 x 750mg, Inj. Metronidazole1 x 500mg, Inj:Parasetamol 3 x 500mg, Inj. Ranitidin 3 x 20mg. F.Aktivitas : Selama sakit hanya berbaring saja sambil sesekali main HP G. Tindakan keperawatan : Memberikan kompres hangat, memberikan suasana dan posisi yang nyaman, memberikan obat sesuai jadwal, menganjurkan klien untuk berpuasa untuk persiapan operasi, dampingi dan berikan dukungan klien ( libatkan keluarga ) H. Hasil pemeriksaan penunjang – laboraturium : Hemoglobin: 13,8g/dl, Leukosit:17,86 10^3/µl, Eritrosit: 4,46 .10^6/µl Hematokrit:40,1%, Trombosit.328 10^3/µl. BT/CT : 2’00”/12’00”.GDS :101 . ID now : Negatif .Ro.Thorak : Tidak tampak kelainan saat ini. USG :saat ini tampak appendikcitis akut. IX.



PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum : Baik, Kesadaran Compos Mentis B. TB/BB (persentile) : 115 cm / 40 kg C. Lingkar kepala : Tidak dikaji D. Mata : simetris, pupil2/2, reflek+/+, conjungtiva tidak anemis E.Hidung : simetris, tidakditemukan cuping hidung F.Mulut : simetris, mukosa bibir lembab G. Telinga : simetris, tidak ada serumen, H. Tengkuk : tidak adabenjolandan tidakada kaku kuduk I. Dada : simetris, retraksi dada tidak ada J. Jantung : Bunyi jantung 1dan 2 tidak ada suara jantung tambahan. K. Paru-Paru : Suara paru bersih, tidak ada sura tambahan L.Perut : Nyeri tekan daerah kanan bawah, peristaltik 25x/mnt, tidak tampak kembung M. Punggung : semetris tidak ada benjolan N. Genitelia : Tidak terkaji O. Ekstremitas : tidak ada edema,Kekuatan otot 5555 P.Kulit : Teraba panas, tampak kemerahan Q. Tanda-tanda Vital :TD:135/94mmHg N:110x/mnt S:38,4˚C RR: 20x/mnt SpO2:100% R. Lingkar Lengan Atas (LLA) : Tidak terkaji



X.



XI.



PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST untuk anak usia ≤ 6 tahun) A. Personalsosial : B. Motorik halus : C. Motorik :D. Bahasa & kognitif : DAMPAK HOSPITALISASI Klien tampak tegang dan klien mengatakan takut karena mau dioperasi.



3



XII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI) Klien datang dari IGD tanggal 27 September jam 11.30 WIB, alasan berobat ke RS karena demam tinggi hari ke dua ,klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit ,dari hasil pengkajian nyeri ditemukan P:Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan bawah S: skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak. Setelah diperiksa oleh dr. M klien dianjurkan cek laboratorium, diberi injeksi paracetamol 1000mg iv dan ranitidine 50mg, setelah ada hasil laboratorium, klien dianjurkan dirawat inap dengan diagnose Febris e.c Bacterial infection, keluarga setuju rawat inap. Klien dipasang infus RL 20tetes/ menit ditangan kiri, hasil rongsent thorax : tidak ada kelainan,hasil ID now negative. Setelah tiba diruang rawat,klien dilaporkan ke DPJP, instruksi DPJP, instruksi ceftriaxone 2x750 mg, klien anjuran USG abdomen. Setelah ada hasil USG Abdomen (Apendicitis acut) klien dianjurkan operasi, klien dan keluarga setuju, rencana operasi apendictomy jam 20.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan demam, nyeri perut kanan bawah sejak semalam ,dari hasil pengkajian nyeri ditemukan P: Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan bawah S: skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak. Klien mengatakan takut menjalani operasi, klien tampak tegang, nadi teraba kuat, klien teraba panas, kulit tampak kemerahan.



4



5