Serah Terima - Pengadaan Jasa Lainnya [PDF]

Citation preview

SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN JASA LAINNYA Pasal (57) Perpres 16 tahun 2018 1. Setelah pekerjaan selesai 100%, sesuai ketentuan dalam kontrak, PENYEDIA mengajukan permintaan TERTULIS kepada PPK untuk serah terima barang/jasa; 2. PPK melakukan pemeriksaan terhadap barang/jasa yg diserahkan; 3. PPK dan Penyedia menandatangani BAST.



Pasal (58) Perpres 12 tahun 2021 ttg Perubahan Perpres 16 tahun 2018 1. PPK menyerahkan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam pasal (57) kepada PA/KPA; 2. Serah terima sebagaimana dimaksud, dituangkan dalam Berita Acara. Catatan : 1. PPK dalam pemeriksaan hasil pekerjaan, dapat dibantu tim teknis dan/atau tim pendukung



BAGAN SERAH TERIMA PEKERJAAN



KOP PERUSAHAAN



Nomor Lampiran Perihal



: :: Permintaan serah terima barang/jasa



Yth.



Sigi, … ……………. …….



Kepada Pejabat Pembuat Komitmen ………………. di – Tempat



Sehubungan telah selesainya paket pekerjaan …………………., maka bersama ini kami ajukan permohonan serah terima barang/jasa dimaksud. Selanjutnya hasil pekerjaan tersebut kiranya dapat dituangkan dalam bentuk Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Penyedia Jasa, PT/CV/TOKO/……………………



NAMA PIMPINAN Direktur/Direktris



Catatan : 1. Format surat dapat ditambah/rubah sesuai kebutuhan ………….



KOP DINAS/BADAN/BAGIAN…….



BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) Nomor:



Pada hari ini ……., tanggal …….., bulan ………….., tahun …………………………, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Tim Teknis/TimPendukung PPK Petugas Pemeriksa Alamat Tim Teknis/Pendukung PPK



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Penyedia Direktur/Direktris, PT/CV/Toko….. Alamat Penyedia



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : 1. 2. 3. 4.



Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021 Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia,



Nomor : 005/PPP – PJU/CV.LD/III/2021, Tanggal : 05 Maret 2021



Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Kontrak (SPK/Surat Perjanjian), sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Kontrak, dengan hasil rekomendasi sebagai berikut : 1. 2.



Daftar simak pemeriksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan; PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/ouput/sub output : a. Foto Visual Kegiatan; b. Laporan Pelaksanaan Pekerjaan; c. …dll (menyesuaikan jenis pekerjaan jasa lainnya).



Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK PERTAMA PETUGAS/TIM PEMERIKSA



PIHAK KEDUA PT/CV/TOKO ……………………



NAMA TIM TEKNIS/PENDUKUNG PPK NIP.



NAMA PENYEDIA DIREKTUR/PIMPINAN



LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) CONTOH DAFTAR SIMAK_PENGADAAN JASA LAINNYA FOTO VISUAL KEGIATAN



PIHAK PERTAMA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN



PIHAK KEDUA PT/CV/TOKO ……………………



NAMA TIM TEKNIS/PENDUKUNG PPK NIP.



NAMA PENYEDIA DIREKTUR/PIMPINAN



KOP DINAS/BADAN/BAGIAN



BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN N o m o r : 1023 / 900 / BAPP / 2021 Pada hari ini …….., tanggal …………., bulan ……….., tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama PPK KPA selaku PPK Alamat PPK



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Penyedia Direktur/Direktris, PT/CV/Toko….. Alamat Penyedia



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Dasar hukum : 1. 2. 3. 4.



Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan, Nomor : Tanggal :



Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Kontrak dengan hasil rekomendasi sebagai berikut : 1. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasil Pemeriksaan tersebut di atas, PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak tersebut diatas telah diselesaikan 100 % dan diterima dengan baik dan lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Kontrak/SPK. 2. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah Terima dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK PERTAMA PA/KPA SELAKU PPK



PIHAK KEDUA PT/CV/TOKO ……………………



NAMA PA/KPA SELAKU PPK NIP.



NAMA PENYEDIA DIREKTUR/PIMPINAN



KOP DINAS/BADAN/BAGIAN



BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR : Pada hari ini ……….., tanggal ………., bulan ………….., tahun …………………………., yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama PPK PA/KPA selaku PPK Alamat PPK



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Penyedia Direktur/Direktris, PT/CV/Toko….. Alamat Penyedia



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : 1. 2. 3. 4.



Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan



Nomor :



Tanggal :



Menyatakan bahwa : 1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian); 2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut; 3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.



Yang Menerima, PIHAK PERTAMA PA/KPA SELAKU PPK



Yang menyerahkan, PIHAK KEDUA PT/CV ……………………



NAMA PA/KPA SELAKU PPK NIP.



NAMA PENYEDIA DIREKTUR/PIMPINAN



KOP DINAS/BADAN/BAGIAN



BERITA ACARA PENYERAHAN Nomor: Pada hari ini …………, tanggal …………., bulan …….., tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama PA/KPA PA/KPA selaku PPK Alamat PPK



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Penyedia Direktur/Direktris, PT/CV/Toko….. Alamat Penyedia



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku PPK dan PIHAK KEDUA selaku PA/KPA telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang/Jasa atau hasil pekerjaan ___________________, sesuai Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), nomor : _______________________________, tanggal ___________________, yang diselenggarakan pada : Tanggal Bertempat di



: :



Barang/Jasa atau hasil pekerjaan DISERAHKAN dan DITERIMA oleh PA/KPA Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK PERTAMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



PIHAK KEDUA PA/KPA



_______________________ NIP



____________________ NIP



Catatan : 1. Berita Acara Penyerahan tidak diperlukan jika KPA merangkap sebagai PPK



KOP DINAS/BADAN/BAGIAN



BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor: Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama PA/KPA PA/KPA selaku PPK Alamat PPK



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Alamat



: : :



Nama Penyedia Direktur/Direktris, PT/CV/Toko….. Alamat Penyedia



Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan : DPA/DIPA pada Dinas/Badan/Bagian ……………………………….., 1. MAK Nomor : … …. …… …… …………. 2. Kontrak (Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, SPK dan Surat Perjanjian), Nomor Tanggal 3. Berita Acara Serah Terima, Nomor Tanggal Dengan ini menyatakan : III. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh Pekerjaan ………anaan Pengadaan Lampu PJU dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga sebesar Rp. … …….,- (…………………………………..rupiah), harga tersebut sudah termasuk PPN. IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan ditransfer ke Rekening atas nama PT/CV. ……….., Bank ……………………………, No.Rek. ………………………….. . Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigi pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK PERTAMA PA/KPA SELAKU PPK



NAMA PA/KPA SELAKU PPK NIP.



PIHAK KEDUA PT/CV/TOKO ……………………



NAMA PENYEDIA DIREKTUR/PIMPINAN