![SK Mutu SKP, HPK, Ppi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/sk-mutu-skp-hpk-ppi.jpg)
11 0 160 KB
KEPUTUSAN DIREKTUR No : 087/DIR-RSUAZ/A1-02/III/2017 TENTANG PENENTUAN PROFILE INDIKATOR MUTU, PPI, SKP, HPK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA MENIMBANG
:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan berpusat pada keselamatan pasien. b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Az-Zahra. c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan Acuan dalam penyusunan Standar Mutu di Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
MENGINGAT
:
1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Keputusan Indonesia
Menteri Nomor
Kesehatan
Republik
129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatus Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun
2012
tentang
Petunjuk
Teknis
Penyusunan, penetapan dan Penerapan Standar Pelayanan 5. Surat Keputusan Perusahaan PT. Tirtablater Kesuma
Sejahtera
No.
005/KOM-
PTTKSSK/P.DIR/II/2015 Tentang Penetapan Direktur Utam Dan Bidang Rumah Sakit Umum Az-Zahra Kalirejo, Lampung Tengah. Masa Jabatan 2015-2020 MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA
: : KEPUTUSAN
DIREKTUR
TENTANG
PENENTUAN PROFIL INDIKATOR MUTU PPI, KEDUA
SKP, sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hariternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Kalirejo Tanggal : 08 April 2017 Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra
dr. Ukhron Novansyah, Sp. OG Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra Kalirejo Perihal
: Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra Tentang Profile
Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien, Keluarga, PPI, SKP, HPK Di Rumah Sakit Umum Az-Zahra No : 087/DIR-RSUAZ/A1-02/III/2017 PROFILE INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA, PPI, SKP, HPK DI RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indicator, criteria, serta standar yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Didalam proses penetuan melibatkan direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra, dilaporkan dan disetujui oleh PT. Tirtablater Kesuma Sejahterah. Terdiri dari profil indikator. HPK,PPI dan indicator keselamatan Pasien, Dengan demikian Indikator Mutu pada Tim HPK , Tim SKP, Tim PPI Rumah Sakit Umum Az-Zahra, mengacu pada Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Az-Zahra, yaitu : A. PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi) 1. Infeksi Luka Operasi (Ilo) Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien Definisi Operasional
yang dilakukan tindakan operasi Infeksi luka operasi adalah Infeksi pada pasien yang operasi di rumah sakit di tandai 2 dari tanda sbb : rasa panas (kalor) pengerasan
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator Definisi denumerator Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
(tomor) kemerahan (rubor) dan nanah (pus). Setiap bulan Setiap bulan Kejadian ILO dalam 1 bulan Jumlah operasi dalam sebulan Rekam medis pasien, Formulir surveilance ILO 5% IPCLN, IPCN
2. Angka Infeksi Luka Infus (Ili) Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien Definisi Operasional
yang terpasangan infus IV perifer Infeksi luka infus adalah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang pemasangan IV perifer dengan 2 dari tanda sbb : merah, bengkak,
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator Definisi denumerator Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
nyeri, pengerasan vena dan keluar pus Setiap bulan Setiap bulan Kejadian ILI dalam 1 bulan Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan Rekam medis pasien, lembar surveilans 20 per mil IPCLN, IPCN
3. Angka Infeksi Saluran Kemih (Isk) Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan kateter Definisi Operasional
urine Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada pasien yang terpasang kateter yang dibuktikan dengan
2 gejala sbb : demam, nukuria,
poliuria, nyeri suprapubik, disuria. Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator Definisi denumerator
Setiap bulan 3 bulan Kejadian ISK Jumlah pemasangan kateter urin operasi dalam
Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
sebulan Formulir surveilance HAI’s 5% IPCLN, IPCN
4. Angka Kepatuhan Hand Hygiene Petugas Kesehatan Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan
petugas
kesehatan terhadap keselamatan pasien dari Definisi operational
penularan infeksi Suatu prosedur yang dlaksanakan oleh petugas kesehatan untuk melindungi dirinya dan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Definisi denumerator
dari resiko penularan mikroorganisme infeksi Setiap bulan Setiap bulan Total kepatuhan hand hygiene Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan
Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
infus) Formulir monitoring hand hygiene 80% IPCLN, IPCN
5. Penggunaan Alat Pelindung Diri Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas rumah sakit Definisi operational
dalam memakai alat pelindung diri Suatu peralatan yang dipakai oleh petugas kesehatan untuk melindungi dirinya dari resiko penularan mikroorganisme infeksius dan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Definisi denumerator
misalnya darah, cairan tubuh Hasil observasi dalam bulan tersebut. 3 bulan Total pemakaian APD sesuai paparan Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan
Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
infus) Lembar audit kepatuhan, hasil observasi 80 % Penanggung jawab unit
6. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap Definisi Operasional
prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet,
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator Definisi denumerator
scaple dll) (wikipedia, needle stick injury 2011) Setiap bulan Setiap bulan Kejadian tertusuk jarum Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk
Sumber data Standar Unit/Penanggung Jawab
benda tajam Formulir paparan tertusuk jarum 50% IPCN
B. SKP 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Sebagai alat untuk memastikan kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
Definisi Operasional
dalam pelayanan kepada pasien. Proses kegiatan Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan di Rumah Sakit Umum
Frekuensi Pengumpulan Data
Az-Zahra. Setiap bulan
Periode Analisa Definisi numerator
Setiap bulan Kejadian Pasien tidak diidentifikasi sebelum
Definisi denumerator Sumber data
melakukan tindakan dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit
Standar Unit/Penanggung Jawab
Identifikasi pasien 100% Relawan SKP 1
2. Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Sebagai alat untuk memastikan kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
Definisi Operasional
dalam pelayanan kepada pasien. Proses kegiatan pemasangan gelang identitas
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
pasien Rumah Sakit Umum Az-Zahra. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian Pasien tidak terpasang
Definisi denumerator Sumber data
identitas pasien dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit
Standar Unit/Penanggung Jawab
Identifikasi pasien 100% Relawan SKP 1
gelang
3. Komunikasi Efektif Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien
Definisi Operasional
sasaran mengenai Komunikasi yang Efektif. Suatu standar sistem komunikasi antar tenaga
terutama
kesehatan guna mengkomunikasikan hal-hal Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
mengenai pengelolaan pasien. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian Komunikasi SBAR
Definisi denumerator Sumber data
dilakukan dokumentasinya dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit Komum
Standar Unit/Penanggung Jawab
Nikasi Efektif. 80% Relawan SKP 2
yang
tidak
4. Ketepatan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien
Definisi Operasional
sasaran mengenai Komunikasi yang Efektif. Suatu standar sistem komunikasi antar tenaga
terutama
kesehatan guna mengkomunikasikan hal-hal mengenai
pengelolaan
pasien
menyangkut
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian kesalahan penyampaian hasil
Definisi denumerator Sumber data
pemeriksaan pasien dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit Komum
Standar Unit/Penanggung Jawab
Nikasi Efektif. 100% Relawan SKP 2
5. Ketepatan Pemberian Obat Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien 1. Menghindari bahaya yang timbul bagi pasien karena pemakaian obat-obat high alert
2. Membangun suatu proses penanganan yang terstandar bagi obat-obat high alert 3. Meningkatkan kewaspadaan akan high Alert Medicatinos sehingga meningkatkan Definisi Operasional
keselamatan pasien Pemberian obat high alert adalah suatu cara dalam memberikan obat yang memiliki resiko tinggi hingga menyebabkan efek samping atau
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
kejadian yang tidak diinginkan. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian pemberian obat tanpa menggunakan
Definisi denumerator Sumber data
prinsip 6 benar yang tidak dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit Obat High
Standar Unit/Penanggung Jawab
Alert. 100% Relawan SKP 3
6. Ketepatan Transfusi Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Sebagai alat untuk memastikan kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
Definisi Operasional
dalam pelayanan kepada pasien. Proses kegiatan identifikasi
pada
saat
pemberian tranfusi pada pasien rawat inap di Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
Rumah Sakit Umum Az-Zahra. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian pemberian Transfusi Darah yang
Definisi denumerator Sumber data
tidak diidentifikasi dalam 1 bulan. Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit identifikasi pasien
Standar Unit/Penanggung Jawab
100% Relawan SKP 1
7. Pelaksanaan time out, sign in, sign out Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien 1. Untuk melakukan konfirmasi terhadap kebenaran identitas pasien. 2. Untuk mengetahui kesiapan tim operasi ( dokter anestesi, dokter bedah, asisten anestesi, dan tim operasi). 3. Untuk mengetahui kesiapan dan melakukan konfirmasi alat-alat yang digunakan oleh
Definisi Operasional
anestesi dan perawat bedah. Tata cara pelaksanaan time out oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator
kamar operasi. Setiap bulan Setiap bulan Kejadian tidak dilakukanya time out, sign in, sign out dalam pelaksanaan tindakan operasi
Definisi denumerator Sumber data
dalam 1 bulan. Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit Time Out
Standar Unit/Penanggung Jawab
Pasien 100% Relawan SKP 4
8. Pemberian tanda pada pasien operasi Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Untuk mencegah terjadinya kesalahan lokasi
Definisi Operasional
pembedahan. Suatu tindakan penandaan area operasi oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data
operator
operasi dilakukan Setiap bulan
bedah
sebelum
prosedur
Periode Analisa Definisi numerator
Setiap bulan Kejadian Pasien Operasi yang tidak diberi
Definisi denumerator Sumber data
Tanda dan didokumentasinya dalam 1 bulan Jumlah pasien Operasi dalam 1 bulan Rekam medis pasien, formulir Audit Tepat
Standar Unit/Penanggung Jawab
Lokasi Tepat Prosedur Operasi. 100% Relawan SKP 4
9. Pasien Jatuh Dimensi mutu Tujuan
Mutu dan Keselamatan pasien Sebagai acuan untuk menentukan langkah-
Definisi Operasional
langkah pengkajian risiko pasien jatuh Suatu langkah atau cara yang harus dilakukan oleh
perawat
mengidentifikasi
dan
atau
bidan
kemungkinan
untuk pasien
mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk terjadinya jatuh sehingga Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Definisi numerator Definisi denumerator
dapat diambil tindakan pencegahan Setiap bulan Setiap bulan Kejadian pasien jatuh dalam 1 bulan Jumlah pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Sumber data
dalam 1 bulan. Rekam medis pasien, formulir Audit Resiko
Standar Unit/Penanggung Jawab
Pasien Jatuh. 0% Relawan SKP 6
C. HPK No
Indikator
1 Ketepatan Identitas 2 Terpasang gelang
Standar
Denumerat
Numerator
or
100%
Ketepatan Identitas sesuai Kegiatan
100%
tindakan dan kegiatan yang diaudit Terpasang gelang identitas Kegiatan
identitas pasien
pasien yang tepat
yang diaudit
rawat inap 3 Pelaksanaan SBAR
4 Ketepatan
80 %
100%
Pelaporan kondisi pasien Kegiatan sesuai dengan standar
yang diaudit
komunikasi SBAR Ketepatan penyampaian
Kegiatan
penyampaian
hasil
hasil pemeriksaan
penunjang
penunjang pemberian 5 Ketepatan
100%
obat
pemeriksaan yang diaudit
Ketepatan pemberian obat Kegiatan sesuai 6 benar
yang diaudit
6 Ketepatan transfusi
100%
Ketepatan transfusi sesuai Kegiatan
7 Pelaksanaan time out,
100%
pasien,dan produk darah Pelaksanaan time out,
yang diaudit Kegiatan
sign in, sign out pada
yang diaudit
sign in, sign out
operasi 8 Pemberian tanda pada
100%
pasien operasi
Pemberian tanda operasi pada
pasien
Kegiatan
operasi yang diaudit
yangmemerlukan penanda 9 Pasien Jatuh
0%
Tidak ada kejadian pasien jatuh
