SK Panduan Pemberlakuan Review Rekam Medis Fix [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA PANGKALAN BUN NOMOR : ............................................... TENTANG PEMBERLAKUAN REVIEW REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA PANGKALAN BUN



Menimbang



: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada pasien, maka diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Citra Husada Pangkalan Bun; b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, maka perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Citra Husada Pangkalan Bun;



Mengingat



: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2008,



269 / MENKES / PER III /



tentang Rekam Medis;



4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2017



Tentang



Akreditasi Rumah Sakit.



MEMUTUSKAN Menetapkan



: KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN REVIEW REKAM MEDIS DI RUMAH



SAKIT



PANDUAN



CITRA HUSADA



PANGKALAN BUN KESATU



: Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Bogor digunakan



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



sebagai panduan dalam melaksanakan review rekam medis. KEDUA



: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.



KETIGA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.



Ditetapkan di



: Pangkalan Bun



Pada Tanggal



: 23 Januari 2019



Rumah Sakit Citra Husada Direktur Rumah Sakit



dr. Findy Wijaya Nurdin NIK. 18.01.1.300



Tembusan : 1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Rawat Jalan 4. Instalasi Gawat Darurat



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



Lampiran : Keputusan Direktur RS. Citra Husada Pangkalan Bun



Nomor



: ............ Tahun 2019



Tanggal



: 23 Januari 2019



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit, oleh karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis. B. TUJUAN a. Umum Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di Rumah Sakit b. Khusus a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien c. Kelengkapan dokumen rekam medis.



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis di Rumah Sakit Islam Bogor, pelaksana panduan ini adalah Kabid. Pelayanan Penunjang Medis, Instalasi rekam medis dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan.



BAB III TATA LAKSANA Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi : 1.



Identitas pasien



2.



Tanggal dan waktu



3.



Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



4.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



5.



Diagnosis



6.



Rencana penatalaksanaan



7.



Pengobatan dan atau tindakan



8.



Persetujuan tindakan bila diperlukan



9.



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



10.



Ringkasan pulang (discharge summary)



11.



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan lain.



12.



Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu



13.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



14.



Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain.



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : 1. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses Melengkapi yang kurang. 2. Concurrent Analysis Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien maaih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat. Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan/ IGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu: 1. Komponen Analisis Kuantitatif Analisis Kantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (formulir yang harus ada). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang : a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang harus ada c. Orang yang berhak mengisi rekam medis d. Orang yang harus melegalisasi penulisan 3. Komponen Analisis Kuantitatif : a.



Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM



b.



Adanya semua laporan yang penting



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



c.



Review Autentifikasi



d.



Review Pencatatan



2. Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Komponen Analisis Kualitatif : a.



Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose



b.



Rebiew pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan



c.



Review adanya informed consent yang seharusnya ada



d.



Review cara/ praktek pencatatan (pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan)



Kegiatan review dokumen rekam medis 1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap (dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis. 2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis. 3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan dengan pesan untuk dilengkapi. 4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan menggunakan sample. 5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis. 6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis. 7. Melaporkan hasil analisa ke Kabid. Pelayanan Penunjang Medis. 8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis. 9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait (Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait).



RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: [email protected] Website: rscitrahusadapbun.com



BAB IV DOKUMENTASI 1. Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit Rumah Sakit Citra Husada Direktur Rumah Sakit



dr. Findy Wijaya Nurdin NIK. 18.01.1.300