Contoh Panduan Review-Audit Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PANDUAN REVIEW-AUDIT REKAM MEDIS



A. LATAR BELAKANG Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan Sosial ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan rumah sakit diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi. Mengingat Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan maka dalam pelaksanaan proses pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan / diinginkan. Audit Rekam Medis merupakan alat/media komunikasi dalam melakukan penilaian terhadap kelengkapan isi catatan medis pasien. Sebagai upaya untuk meningkatkan akuntabilitas dan memonitor praktik profesioanal para pemberi pelayanan, maka diperlukan kebijakan penyelenggaraan audit rekam medis di Rumah Sakit untuk untuk menjamin mutu pengelolaan rekam medis maka diperlukan suatu kegiatan untuk menganalisa dan mengevaluasi proses pelaksanaan pendokumentasian dokumen rekam medis di Rumah sakit oleh Karena itu disusunlah suatu Panduan Review/Audit Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam melakukan Review/Audit Rekam Medis. B. PENGERTIAN Review/Audit dokumen rekam medis adalah penilaian berkas rekam medis baik yang sudah dikembalikan dari ruang perawatan ke Instalasi Rekam Medis ataupun yang berkas rekam medis pada pasien yang masih dirawat diruang rawat inap apakah sudah di isi dengan lengkap, jelas dan benar oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.



C. TUJUAN Review/Audit rekam medis dilaksanakan sebagai upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir. 1. Tujuan Umum Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis di rumah sakit 2. Tujuan Khusus 1. Sebagai panduan dalam audit rekam medis di Rumah Sakit 2. Sebagai pedoman/aturan/komitmen tata cara penyelenggaraan audit rekam medis yang efektif dan efisien yang dilaksanakan secara konsisten oleh tim audit rekam medis dan pelaksana dengan semangat kebersamaan 3. Meningkatkan ketertiban praktisi kesehatan Para Pemberi Asuhan (PPA) dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis 4. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien 5. Kelengkapan dokumen rekam medis 6. Untuk mengetahui pengelolaan isi Rekam Medis sehingga dapat memenuhi tujuan Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.  . D. PENYELENGGARA a. Tim Audit Rekam Medis Peserta : 1. Dokter 2. Keperawatan 3. Staf lain yang ikut mengisi formulir rekam medis b. Bagian Rekam Medis E. TEMPAT AUDIT REKAM MEDIS Review/audit rekam medis dilaksanakan diruang Rekam Medis F. DOKUMENTASI AUDIT REKAM MEDIS a. Cheklist ketepatan waktu, kelengkapan dan legalitas rekam medis b. Hasil skoring audit rekam medis



RUANG LINGKUP KEGIATAN REVIEW/AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS



Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan : 1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan 2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan /diinginkan 3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca 4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.   Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem dalam analisis hasil ukuran 3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan 7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terjamin kerahasiaanya 10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang



Untuk menjamin mutu pelayanan rekam medis maka diperlukan Audit Rekam Medis Audit Rekam Medis merupakan alat/media komunikasi dalam melakukan penilaian terhadap kelengkapan isi catatan medis pasien. Sebagai upaya untuk meningkatkan akuntabilitas dan memonitor praktik profesioanal para pemberi pelayanan, maka diperlukan kebijakan penyelenggaraan audit rekam medis di Rumah Sakit Lingkup pelaksanaan Review/Audit Dokumen Rekam Medis meliputi: 1. Semua dokumen rekam medis di Rumah Sakit baik dokumen pasien yang sudah pulang maupun yang masih dirawat di rumah sakit . 2. Pelaksana kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis ini adalah panitia rekam medis, Instalasi rekam medis dan semua petugas pemberi Asuhan Pelayanan kepada pasien 3. Review/Audit rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses Review/Audit melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. 4. Review/Audit berfokus pada kelengkapan, keterbacaan, memenuhi aspek hokum dan ketepatan waktu. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan dimasukkan ke dalam proses Review/Audit rekam medis. 5. Hasil Review/Audit dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS Audit Rekam medis dilaksanakan oleh panitia rekam medis Uraian Tugas Panitia Rekam Medis a. Ketua Panitia Rekam Medis 1.



Menyusun program kerja Panitia Rekam Medis, sesuai tugas PanitiaRekam Medis.



2.



Menyusun prosedur pelaksanaan dang berkaitan dengan tugas PanitiaRekam Medis.



3.



Mengadakan koordinasi dengan unit kerja 



terkait dalam rangka pelaksanaan



tugas



Panitia Rekam Medis. 4.



Membuat uraian tugas bagi wakil ketua, sekretaris dan anggota.



5.



Mengajukan usul – usul yang berkaitan dengan tugas Panitia RekamMedis kepada Direktur Rumah Sakit



6.



Mengadakan pengawasan terhadap semua kegiatan Panitia Rekam



Medis



dilaksanakan sesuai program kerja. 7.



Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Panitia Rekam Medis.



8.



Melaporkan hasil kegiatan Panitia Rekam Medis kepada Direktur Rumah Sakit



agar



9.



Memimpin rapat Panitia Rekam Medis.



10. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan



pengeluaran



data/keterangan



untuk



badan



lain



diluar RS, atas persetujuan Direktur Rumah Sakit.  b. Sekretaris Panitia Rekam Medis 1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis menyiapkan dan memberikan data yang berhubungan dengan tugas Panitia Rekam Medis. 2. Membantu



Ketua



Panitia



Rekam



Medis



mengatur



jadwal



atau



agenda



kegiatan Panitia Rekam Medis dan mensosialisasikannya kepada anggota Panitia Rekam Medis. 3. Mempersiapkan rapat dan memjadi notulis dalam rapat pertemuanPanitia Rekam Medis. 4. Membuat notulen rapat, membuat prosedur tetap dan laporan kegiatanPanitia Rekam Medis. 5. Menyiapkan ekpedisi undangan dan notulen rapat serta dokumenPanitia Rekam Medis yang akan dibagikan kepada anggota Panitia Rekam Medis dan unit terkait. c.



Anggota Panitia Rekam Medis 1. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis untuk melaksanakan program kerja dang sesuai dengan tugas Panitia Rekam Medis. 2. Membantu Ketua Panitia Rekam Medis membuat prosedur yang berkaitan



dengan



tugas Panitia Rekam Medis. 3. Melaksanakan Verifikasi/audit berkas Rekam Medis 4. Melakukan penilaian terhadap berkas rekam medis yang di review atau diaudit 5. Melaporkan hasil verifikasi berkas rekam medis pasien kepada wakil Ketua Panitia Rekam Medis. 6. Mengikuti rapat Panitia Rekam Medis



TATA LAKSANA REVIEW/AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS



A. Jenis dan isi rekam medis yang dilakukan review atau audit adalah :



FORMULIR YANG DI REVIEW/AUDIT REKAM MEDIS NO URUT REVIEW



KELOMPOK REVIEW



1



LMK



RM. 1A Revisi I



Lembar Masuk Dan Keluar Rawat Inap



2



GC



RM. 1B Revisi I



Persetujuan Umum (General Concent)



3



AAM IGD



RM. 2A.2 Revisi I



Assesmen Awal Medis IGD



4



AAM RI



RM. 2A.3 Revisi I



Assesmen Awal Medis Rawat Inap



RM. 2B.2



Assesmen Pasien Geriatri Rawat Inap



5



AAK IGD



RM. 3A.2 Revisi I



Assesmen Awal Keperawatan IGD



RM. 3A.3 Revisi I



Assesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap



RM. 3A.4 Revisi I



Assesmen Awal Kebidanan Rawat Inap



6



AAK RI



NOMOR FORMULIR REKAM MEDIS



RM. 3A.5 Revisi I



7



AG



NAMA FORMULIR



KETERANGAN



Di sesuaikan dengan sample jika pasien dewasa berart yang diperiksa adalah RM Assesmen Awal Keperawatan Anak Rawat 3A.3 Inap



RM. 3A.6 Revisi I



Assesmen Awal Neonatus Rawat Inap



RM. 3B.1 Revisi I



Assesmen Gizi Dewasa



RM. 3B.2 Revisi I



Assesmen Gizi Anak



RM. 3B.3



Screening Gizi Geriatri



8



IC



RM. 8C.1 Revisi I



Persetujuan Tindakan Kedokteran



9



IC Anestesi



RM. 8C.2 Revisi I



Persetujuan/Penolakan Tindakan Anestesi/Sedasi



10



RK



RM. 13A.1 Revisi I Rekonsiliasi Obat



11



RM



RM. 16 A Revisi I



Ringkasan Pulang (Discharge Summary)



Di sesuaikan dengan sample jika pasien dewasa berart yang diperiksa adalah RM 3B.1



B. Metode pengambilan data dalam Review/Audit dokumen rekam medis Waktu untuk melakukan Review/Audit dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : 1. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien. Berkas yang dinilai diambil berdasarkan sample yang di hitung menggunakan rumus sample sebagai berikut : 



Jumlah Sampel Data yang dikumpulkan adalah data sample dari keseluruhan populasi. Karena keterbatas waktu dan tenaga maka tingkat kesalahan ditetapkan dengan tingkat kesalahan minimal 10 % (0.1) sampel dihitung menggunakan rumus slovin:



Dari notasi diatas, n adalah jumlah sampel minimal, nilai N adalah populasi sedangkan nilai e adalah error margin. Berangkat dari ide perihal margin error inilah mungkin sang pencipta dari rumus ini memberikan kesempatan kepada para peneliti untuk menetapkan besar sampel minimal berdasarkan tingkat kesalahan atau margin of error. Contoh : dengan derajat kepercayaan yang digunakan dalam review/audit rekam medis adalah 90%, maka tingkat kesalahan adalah 10%. Sehingga Auditor dapat menentukan batas minimal sampel yang dapat memenuhi syarat margin of error 10% dengan memasukkan margin error tersebut ke dalam formula atau rumus slovin. Berkas RM Selama 1 bulan berjumlah 1000 berkas, dan akan dilakukan survei dengan mengambil sampel. Berapa sampel yang dibutuhkan apabila batas toleransi kesalahan 10%. Dengan menggunakan rumus Slovin:



n = N / ( 1 + N e² ) = 1000 / (1 + 1000 x 0,1²) = 90,9 » 91. Dengan demikian, jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 91 berkas







Teknik Pengambilan sample Data nomor rekam medis di array lalu di berikan nomor urut setelah itu dpilih dengan kelipatan 20 sebanyak n sampel



2. Concurrent Analysis Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat. Sampel 



Jumlah sample Jumlah sampel dalam Concurrent Analysis adalah 30 % dari total Pasien yang dirawat atau minimal 30 pasien Dasar pertimbangannya adalah bahwa Populasi adalah seluruh pasien yang masih dirawat di rumah sakit . Secara teoritis untuk menentukan sampel dari populasi digunakan perhitungan maupun acuan tabel yang dikembangkan para ahli.  Secara umum, untuk penelitian korelasional jumlah sampel minimal untuk memperoleh hasil yang baik adalah 30, sedangkan dalam penelitian eksperimen jumlah sampel minimum 15 dari masingmasing kelompok dan untuk penelitian survey jumlah sampel minimum adalah 100. Mekanisme pengambilan sample nya adalah 30% dari jumlah per ruangan perawatan Contoh Pavilliun Ibnu Sina pada saat dilaksanakan review julah pasien dirawatnya berjumlah 30 pasien. Maka sampelnya adalah 30% dari jumlah pasien yang dirawat yaitu 9 pasien







Teknik Pengambilan sample Data nomor rekam medis di array lalu di berikan nomor urut setelah itu dpilih dengan kelipatan 2 sebanyak n sampel



C. Fokus Review/Audit Dokumen Rekam Medis Formulir rekam mesis yang direview/diaudit harus memenuhi 4 Aspek yaitu : aspek kelengkapan, keterbacaan, aspek hokum dan aspek ketepatan 1. Aspek Kelengkapan Adalah bahwa dari formulir yang direview/diaudit diisi secara lengkap a. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 75-100%, diberi skor nilai 10 b. Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 50-74%, diberi skor nilai 5 c.



Formulir Rekam Medis terisi lengkap sebanyak 25-49%, diberi skor nilai 0



2. Aspek Keterbacaan Adalah bahwa tulisan dari formulir yang direview/diaudit dapat terbaca oleh auditor. a. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 3 orang auditor, diberi skor nilai 10 b. Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 2 orang auditor, diberi skor nilai 5 c.



Tulisan dalam formulir rekam medis yang ditulis oleh PPA dapat dibaca oleh 1 orang auditor, diberi skor nilai 0



3. Aspek Hukum  Adalah pada dari formulir yang direview/diaudit dapat memeuhi Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisitentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. a. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas, tanggal, jam penulisan, diberi skor nilai 10 b. Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan, nama jelas atau tanggal, jam penulisan, diberi skor nilai 5 c.



Dalam dokumen rekam medis lengkap berisi tanda tangan/nama jelas atau tanggal/jam penulisan, diberi skor nilai 0



4. Aspek Ketepatan waktu Adalah aspek yang menyatakan bahwa dikembalikan ke ruang rekam medis tepat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



a. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 1 x 24 jam setelah pasien pulang, diberi skor nilai 10 b. Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis 2 x 24 jam setelah pasien pulang, diberi skor nilai 5 c.



Berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis ≥ 3 x 24 jam setelah pasien pulang, diberi skor nilai 0



   D.  Pelaksana Kegiatan Review/Audit Dokumen Rekam Medis 1. Pelaksana Kegiatan : a. Pelaksana kegiatan Review/Audit dokumen rekam medis ini adalah panitia rekam medis yang didalam keanggotaannya beranggotakan petugas yang ada di Instalasi rekam medis, petugas pemberi pelayanan kesehatan (PPA). b. Review/Audit memberikan



rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang pelayanan



dan



jenis



pelayanan



yang



diberikan.



Proses



Review/Audit melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.



2. Tata cara penilaian Review/Audit dokumen rekam medis : a. 1 berkas sample yang dinilai diperiksa oleh 3 orang auditor b. Aspek yang diperiksa adalah berkas rekam medis harus memenuhi aspek kelengkapan (K) , keterbacaan (B), aspek hokum (H) dan aspek ketepatan (T) c.



Auditor mengisi check list yang telah disediakan berdasarkan nilai scoring yang telah ditentukan



3. Waktu Pelaksanaan Review/Audit Dokumen Rekam Medis Dokumen Rekam Medis diReview/Audit secara berkala. a. Untuk Data yang dianalisis secara Retrospective Analysis, Tahapan evaluasi setiap bulan pada minggu ke 2. Berkas yang dinilai diambil berdasarkan sample yang di hitung menggunakan rumus sebagai berikut : b. Untuk Data yang dianalisis secara Concurrent Analysis data yang digunakan adalah data pasien yang masih dirawat setiap bulan pada minggu ke 4



4. Hasil Review/Audit Tim Review/Audit melaksanakan kegiatan secara retrospektif maupun concurrent dengan tahapan sebagai berikut : 1. Merekapitulasi hasil Review/Audit dokumen rekam medis. 2. Menganalisa hasil Review/Audit dokumen rekam medis. 3. Merapatkan halis Analisa Review/Audit dokumen rekam medis 4. Membuat Laporan tertulis hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis disertai dengan dokumentasi pendukung. 5. Hasil Review/Audit dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS 6. Mensosialisasi hasil analisa Review/Audit dokumen rekam medis ke unit-unit terkait (Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ). 5. PELAPORAN HASIL REVIEW/AUDIT Pelaporan harus meliputi unsur : 1. Pendahuluan 2. Tujuan Pelaksanaan 3. Waktu Pelaksanaan 4. Hasil Analisis Review/Audit Dokumen Rekam Medis 5. Rekomendasi Hasil Review/Audit 6. Kesimpulan dan saran 7. Lampiran-lampiran 6. DOKUMENTASI Dokumen Rekam Medis yang dicantumkan dalam proses pelaksanaan Review/Audit adalah: 1. Formulir hasil Check list 2. Seluruh berkas yang terdapat ketidak sesuaian difoto atau di scanner



PENUTUP



Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan kepada pasien . Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosa/alasan pasien masuk rawat, menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat . Mengelola rekam medis dengan cara analisis pendokumentasian merupakan fungsi yang penting dari bagian Rekam Medis pada fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan mereview/Audit semua rekam medis selama atau sesudah pelayanan secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas tersebut. Pelaksanaan kegiatan Review/Audit terhadap dokumen rekam medis dilaksanakan secara berkala dan terus menerus untuk mendapatkan gambaran mutu pelaksanaan kegiatan pendokumentasian dokumen rekam medis pasien hal ini dilaksanakan mengingat Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Rekam Medis diciptakan untuk sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan. Analisa Dokumen Rekam Medis dilaksanakan secara Kuanlitatif dan kulaitatif dengan waktu analisis secara



Retrospective Analysis dan Concurrent Analysis