SKD [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS SUNGAI RAYA Jalan Raya Sungai Raya No.59 Kode Pos 79271



SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 445/



/PKM – SR/ 2019



Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Tatang Supriatna Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Raya Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang menerangkan dengan sumpah jabatan pada



:



Nama



: Daniel Pit



Tempat / Tanggal Lahir



: Jungkat / 6 Januari 2002



Jenis Kelamin



:



Laki – laki



Pekerjaan



:



Pelajar



Alamat



:



Dusun. Pembangunan RT. 01 RW. 05 No. 05 Desa. Sungai Raya Kec. Sungai Raya Kepulauan Kab. Bengkayang



Setelah diperiksa kesehatannya ternyata berbadan Sehat dan Tidak Cacat. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan



:



Persyaratan Pembuatan SIM



Sungai Raya, …………… Dokter Puskesmas Sungai Raya



dr. TATANG SUPRIATNA NIP. 19600528 200003 1 001 Catatan



:



- Tinggi Badan



: 181



Cm



- Berat Badan



: 55



Kg



- Tekanan Darah



: 120/80 Mmhg



- Golongan Darah



: .................................



- Riwayat Kesehatan Sekarang



: Sehat



SURAT KETERANGAN DOKTER



PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS SUNGAI RAYA Jalan Raya Sungai Raya No.59 Kode Pos 79271



Nomor : 445/



/PKM – SR/



/ 2013



Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Tatang Supriatna Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Raya Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang menerangkan dengan sumpah jabatan pada



:



Nama



:



………………………………………………………………………............. Tempat / Tanggal Lahir



:



………………………………………………………………………............. Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Laki-laki / Perempuan



………………………………………………………………………............ Alamat



:



Dusun.



............................................RT.................RW.................... Desa. ........................................................................................... Kec. Sungai Raya Kepulauan Kab. Bengkayang Setelah diperiksa kesehatannya ternyata berbadan Sehat dan Tidak Cacat. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan



:



MELAMAR PEKERJAAN



Sungai Raya, …………… Dokter Puskesmas Sungai Raya



dr. TATANG SUPRIATNA NIP. 19600528 200003 1 001 Catatan



:



- Tinggi Badan



: .................................



Cm



- Berat Badan



: .................................



Kg



- Tekanan Darah



: .................................



- Golongan Darah



: .................................



- Riwayat Kesehatan Sekarang



: .................................



Mmhg



PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS SUNGAI RAYA Jalan Raya Sungai Raya No.59 Kode Pos 79271



SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 445/



/PKM – SR/



/ 2014



Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Tatang Supriatna Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Raya Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang menerangkan dengan sumpah jabatan pada



:



Nama



:



………………………………………………………………………............. Tempat / Tanggal Lahir



:



………………………………………………………………………............. Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Laki-laki / Perempuan



………………………………………………………………………............ Alamat



:



Dusun.



............................................RT.................RW.................... Desa. ........................................................................................... Kec. Sungai Raya Kepulauan Kab. Bengkayang Setelah diperiksa kesehatannya ternyata berbadan Sehat dan Tidak Cacat. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan



:



MELAMAR PEKERJAAN



Sungai Raya, 18 Juli 2014 Dokter Puskesmas Sungai Raya



dr. TATANG SUPRIATNA NIP. 19600528 200003 1 001 Catatan



:



- Tinggi Badan



: .................................



Cm



- Berat Badan



: .................................



Kg



- Tekanan Darah



: .................................



- Golongan Darah



: .................................



- Riwayat Kesehatan Sekarang



: .................................



Mmhg



PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS SUNGAI RAYA Jalan Raya Sungai Raya No.59 Kode Pos 79271



- Hasil Pmeriksaan Laboratorium



: Pemeriksaan Dahak : - Sewaktu Tgl 17 Juli 2014 : hasil = - Pagi Tgl 18 Juli 2014 : hasil = - Sewaktu Tgl 18 Juli 2014 : hasil =