Sklerosis Sistemik Edit [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN Sklerosis sistemik (SSc) atau skleroderma adalah penyakit multi system kronik,penyebabnya belum diketahui. Sklerosis sistemik ditandai dengan kulit menebal akibat penumpukan (akumulasi) jaringan ikat (konektif), disertai kelainan fungsi dan bentuk organ visceral termasuk saluran cerna, paru, jantung dan ginjal. Prevalen sisclerosis sistemikrelatifrendah, anak-anak dan dewasa muda jarang terkena. Usia 30-50 tahun paling banyak terkena penyakit ini.(1) Sklerosis sistemik merupakan penyakit autoimun dengan cirri sklerosis kulit sirkumskrip atau generalisata dan dibagi dalam dua bentuk yaitu : Skleroderma sirkumskripta dan Skleroderma difusa progresif.(2) Sklerosis sistemik merupakan penyakit multi sistem yang didasarkan proses autoimun, kerusakan sel endotel pembuluh darah, dan aktifasi fibroblast yang luas.(3) Gejala khas berupa bercak-bercak putih kekuning-kuningan dan keras, yang sering kali mempunyai halo ungu disekitarnya.(2) Secara epidemiologi, wanita lebih sering terkena dengan perbandingan wanita berbanding laki-laki yaitu 3:1 hingga 14:1. Namun, penderita laki-laki memiliki onset yang lebih cepat dibandingkan dengan wanita.(3) . Onset rata-rata SSc terjadi antara 40 dan 50 tahun, tetapi pada wanita berkisar antara 30 dan 39 kurang dari 10% pasien terkena SSC sebelum usia 20.(4) Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Penyebab utama mungkin sel endotel pembuluh darah yang cedera, penyebab dari hal tersebut belum diketahui. Awalnya, terjadi edema pada organ target, yang diikuti oleh fibrosis. Kapiler kulit mengalami penurunan jumlah. Sisanya mengalami dilatasi dan berproliferasi, sehingga tampak gambaran telangiektasis. Fibrosis terjadi karena kelebihan produksi kolagen oleh fibroblas.(5)



1



KLASIFIKASI Barnett



dan



German



Dermatological



Research



Community



(Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Forschung) membagi atas tiga jenis :(4) 1. Tipe I Keterlibatan jari dan tangan untuk pergelangan tangan (acrosclerosis) dan wajah 2. Tipe II proksimal (ekstremitas) ascending sclerosis termasuk lengan bawah 3. Tipe III awal pengembangan sclerosis di badan Klasifikasi lain di sebutkan oleh LeRoy, yaitu :(4) 1. Limited CutaneusSSc (lcSSc) 2. Diffuse CutaneusSSc (dcSSc) Adapun perbedaan dari ke dua tipe diatas dapat dilihat pada table di bawah ini(6) Aspek Kulit



lcSSc



dcSSc



Penebalan kulit terjadi di akhir Penebalan kulit terjadi di tahap;



awal tahap; Bergerak naik



Terdapat pada distal ekstremitas keproksimal



bagian



atas dan bawah, wajah, leher dan ekstremitas



dan



badan;



Telangiektasis



kalsinosis



umum



terjadi;



dari badan;



dan telangiektasis dan kalsinosis tidak dapat ditemukan pada tahap



ditemukan friction rub pada tendon



akhir;



friction



rub



pada



tendon ditemukan GI



Dismotilitas



esophagus



lebih Dismotilitas esophagus sering



umum dari pada keterlibatan usus terlihat. kecil dan besar. Paru



Keterlibatan



usus



kecil dan besar.



Fibrosis paru kurang sering dan Fibrosis paru umum terjadi tidak parah; Hipertensi pulmonal dan sering dan parah



parah;



pulmonal



Hipertensi



kurang



sering



terjadi



2



Ginjal



Jarang membahayakan ginjal



Lebih serring membahayakan ginjal



Asosiasiaut



Antibodi anti sentromer dominan



oantibodi



Antibodi



Anti-Scl-70



dominan; antibodi Anti-RNA polymerase lebih sering



Lebih dari 50% pasien sklerosis sistemik tergolong tipe lcSSc. Mereka memiliki onset penyakit yang tersembunyi, episode fenomena Reynaud yang panjang, perjalanan penyakit yang lebih jinak, insidensi penyakit ginjal dan paru yang lebih rendah dengan prognosis yang baik.(4) Pasien dengan dcSSc memiliki perjalanan yang singkat. Pasien ini sering mendapatkan artritis, fenomena Raynaud dan keterlibatan kulit termasuk tangan dan badan. Sebagai tambahan, mereka juga memiliki insidens yang tinggi terhadap penyakit ginjal, jantung, paru dan friction rub pada tendon.(4) PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit kompleks



ini melibatkan berbagai macam sel



(selendotel, selepitel, fibroblast dan sel limfosit) berinteraksi melalui berbagai mekanisme yang tergantung keadaan lingkungan dan mediator kunci.Aspek utama dari penyakit meliputi inflamasi , pembuluh darah, dan sel jaringan penyambung. Variasi klinik dari sklerosis sistemik membuat patogenesis yang berbeda dari setiap pasien.(3) DIAGNOSIS Temuan klinis yang dikonfirmasi pemeriksaan dermatopatologi.(5) MANIFESTASI KLINIS Raynaud’s phenomenon dengan jari yang nyeri dan dingin. Nyeri/kekakuan jari tangan dan kaki. Disfagia khususnya akibat makanan padat. Konstipasi, diare, malabsorpsi, berat badan menurun.



3



Kulit. Tahap awal :Raynaud’s phenomenon dengan 3 tahap perubahan warna. Pucat, sianosis, rubor.nonpitting edema pada tangan dan kaki. Nyeri ulserasi pada tangan (rat bite necrosis). Sembuh dengan jaringan parut.Tahap akhir :sclerodactyly dengan jari yang runcing (Madonna finger). Kulit yang berkilau, mengeras, yang tertarik kebawah sehingga susah untuk dilipat dan dikerutkan. Krepitasi kasar pada sendi ,kontraktur, telangiektasis, kuku tumbuh seperti cakar.(5) Seiring sklerosis berkembang, terjadi hilangnya kelenjar keringat dengan anhidrosis dan hilangnya rambut pada ekstremitas bawah.(5) Wajah. Tahapawal : edema periorbital. Tahap lanjut : edema dan fibrosis yang mengakibatkan hilangnya garis/kontur kulit pada wajah, masklike (pasien tampak lebih muda dari kelihatannya), penipisan bibir, hidung seperti paruh, telangiektasis dan hiperpigmentasi yang menyebar.(5) Badan. Kelemahan pernapasan dan mobilitas sendi yang melemah.(5) Perubahan lain. Kalsifikasi kulit pada ujung jari. Dapat terjadi ulkus dan mengeluarkan eksudat. Hipopigmentasi dapat terjadi secara general dan pada ekstremitas disertai hipopigmentasi perifollikel.(5) Variasi klinik. Sindrom CREST (Calcinosiskulit, Raynaud’s phenomenon, disfungsi esofagus, sclerodactyly, telangiektasis.(5)



Gambar 1.Tanda sindrom C.R.S.T (Sumber :http://www.savetovalistezabebe.com/images/stories/crest_sindrom.jpg)



4



PEMERIKSAAN UMUM 1. Esofagus: disfagia, peristaltic menghilang, refluks esofagus.(5) 2. Sistem gastrointestinal : keterlibatan usus halus menyebabkan konstipasi, diare, kembung, dan malabsorpsi.(5) 3. Paru : fibrosis paru, alveolitis dan penurunan fungsi paru(5) 4. Jantung : kelainan konduksi jantung, gagal jantung dan perikarditis(5) 5. Ginjal : uremia dan hipertensi maligna(5) 6. Sistem muscuosceletal : carpal tunnel syndrome, kelemahan otot.(5) PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Dermatopatologi. Tahap awal : Infiltrasi sel ringan disekitar pembuluh darah dermis. Tahap akhir : perluasan dan homogenisasi kolagen, penebalan dermis dengan penggantian bagian atas atau seluruh lemak subkutan oleh kolagen hyalin.(5) 2. Auto antibody. Ditemukan auto antibodi ANA. Auto antibody anti sentromer pada 21% kasus dcSSc 71% pada CREST, DNA topoisomer pada 33% kasus dcSSc 18% pada CREST.(5)



Gambar 2. Raynaud Phenomenon. Bercak putih kekuning-kuningan pada jari tangan (Sumber: http://images.rheumatology.org/image_dir/album75672/md_01-10-0008.jpg )



5



DIAGNOSIS BANDING Kelainan kulit mula-mula dapat menyerupai mikosis atau lupus eritematosus diskoid. Sklerodaktil harus dibedakan dengan lesi pada lepra, siringomieli, dan penyakit Raynaud . Bentuk ini harus didiagnosis banding dengan penyakit Raynaud dan miksidema.(2) Penyakit tersebut jangan dicampur adukkan dengan sklerederma (buschke). Penyakit ini timbul sesudah penyakit infeksi. Klinis terdapat indurasi keras pada leher, toraks dan muka. Secara histopatologik pada skleroderma terdapat penebalan kolagen dengan hialinisasi, sedangkan pada sklerederma tidak ada hialinisasi.(2) Kurang lebih ¾ kasus-kasus



scleroderma mengalami resolusi lengkap



sesudah beberapa bulan. Hanya ¼ dari semua kasus menjadi resisten selama beberapa tahun. Walaupun demikian tidak ada alat viseral yang terkena. Diabetes mellitus merupakan asosiasi sistemik satu-satunya.(2) PENGOBATAN Hingga kini belum ada obat spesifik untuk skleroderma. Obat yang dapat digunakan adalah imunomodulator dan antifibrotik. Berbagai obat imunomodulator yang digunakan antara lain siklosporin A, metotreksat, siklofosfamid, mikrofenolat mofetil dan transplantasi sel punca.Sedangkan sebagai obat anti fibrotic antara lain DPenicillamine, obat interferon-γ dan anti TGF-β.(2) Terapi harus ditujukan pada alat-alat yang terkena. Penderita harus dilindungi terhadap pendinginan, bilater dapat fenomena Raynaud. Vasodilatasi dapat diberikan bilater dapat gejala-gejala vasomotorik. Korrtikosteroid dapat dipakai sebagai pengobatan, disuntikkan intra lesi seminggu sekali. Efektivitas obat sulit dinilai, sebab penyakit berkecenderungan membaik secara spontan.(2)



6



Rekomendasi terapi dapat dilihat pada table dibawah ini.(3) Keterlibatan organ



Gejala klinis



PilihanTerapi



Vasculopati



Raynaud’s Phenomenon



Menjagakehangatan, CCB (nifedipin,



creeping),



ilopros IV Sistem muskuloskeletal



Sinofitis/miositis



Methotrexate (oral, IM)



Saluran cerna



Refluks



PPI, procinetica



Disfagia



H2-receptor antagonist



Diare, obstipasi



Perubahan



polamakan,



antibiotik (eritromisin) Sistem respirasi



Dispneu



Oksigen



Alveolitis/fibrosis paru



Cyclophosphamide PO/IM Azathioprine PO Glukokortikoid



Sistem jantung



PAH



Oksigen Diuretik Bosentan PO Sildinafil PO Epoprostenol PO



Ginjal



SRC



ACE-Hemmer (dosistinggi)



7



DAFTAR PUSTAKA



1.



Tobing M, Darmadi S, Yuliasih. Sklerosis Sistemik (Skleroderma) Terbatas pada Seorang Anak Laki-Laki. Unair : 2006 [Accessed2014september 3].Downloaded at:http://www.journal.unair.ac.id/filerPDF/PDF%20Vol%2013-01-08.pdf



2.



Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010. p.268-270



3.



Goldsmith LA, Katz SI, dkk. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8thed. New York : McGraw-Hill. 2012. p.2763-2776



4.



Haustein F. Systemic Sclerosis (scleroderma). Germany :Department of Dermatology, University of Leipzig. 2014 [accessed2014 september3]. Downloaded at: http://escholarship.org/uc/item/0vd8p0xw



5.



Wolff K, Johnson RA. Scleroderma. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. McGraw-Hill. p. 428-432



6.



Pattanaik D, Brown M, Postlethwaite AE. Vascular Involvement in Systemic Sclerosis



(Scleroderma).



Dove



Medical



Press



Ltd.



2011



[accessed2014september3]. Downloaded at : http://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=10621



8