Skrining SNST [PDF]

Citation preview

Nama : No. RM : Tanggal lahir :



RSU. Proklamasi Rengasdengklok SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)



SKRINING MALNUTRISI UNTUK USIA >15 TAHUN Parameter Kondisi pasien sekarang



Pertanyaan



Jawaban Ya Tidak Ya Tidak



Skor 1 0 1 0



 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir) ? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir?



Ya Tidak Ya Tidak



1 0 1 0



 Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga?



Ya Tidak



1 0



 Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan? KESIMPULAN Tindakan: (checklist salah satu) Skrining ulang 1 minggu kemudian untuk pasien dengan RISIKO RENDAH Skrining ulang 3 hari kemudian untuk pasien dengan RISIKO SEDANG Rujuk ke (dietisien dan / dokter Sp.GK bila ada) ATAU ahli gizi dan / Tim Terapi Gizi untuk pasien dengan RISIKO TINGGI



Ya Tidak



1 0



Apakah pasien terlihat kurus?  Apakah pakaian Anda terasa lebih longgar?



Penurunan berat badan Penurunan asupan makanan



Riwayat penyakit



Nilai skor 0 Risiko rendah 1-3 Risiko sedang 4-5 Risiko tinggi



Tanggal



:



Nama Perawat/Ahli Gizi :



Ttd



:



Total skor