SOAP 16 Nifas Post Ruptur Perineum [PDF]

Citation preview

LAPORAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS FISIOLOGIS DENGAN POST RUPTUR PERINEUM di RUANG FLAMBOYAN C RSKD BALIKPAPAN



NAMA



:



SHINTA ANGGREANI



NIM



:



P07224420039



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI 2021



Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2021



Pukul : 21. 00 WITA



Nama Pengkaji



: Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb



No. RM



: 831122



S: 1. Identitas Nama Klien



: Ny. J



Nama Suami : Tn. E



Umur



: 27 tahun



Umur



: 30 tahun



Suku



: Jawa



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Jl. Sangga Buana No. 35 RT 35



Agama



: Islam



2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir. 3. Riwayat Kesehatan Klien a. Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran



kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. c. Riwayat Operasi Klien tidak pernah dirawat dan dioperasi. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalam keluarga ibu maupun suami



tidak ada yang



sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar. 5. Riwayat Menstruasi Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari, ganti pembalut sebanyak 6-7 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid HPHT = 07-08-2020 TP



= 14-05-2021



6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas No .



Kehamilan



1.



Suam i Tn.E



2.



Tn.E



Ank



UK



1



Aterm



2



39 minggu 6 hari



Pen y -



Jns



Persalinan Pnlg Tmpt



Spt



Bidan



-



Spt



Bidan



Jk



BB/PB



RSKD



Pen y -



Pr



2500/48



RSKD



-



Pr



2410/44



Anak H M 3 thn BBL



-



7. Riwayat KB Klien tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun. 8. Riwayat Ginekologi Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.



Abnorma litas -



Nifas Laktas Peny i 2 thn Ya



-



9. Riwayat Kehamilan saat ini a. Keluhan 1) Trimester I



: Mual dan muntah



2) Trimester II



: Tidak ada



3) Trimester III : Tidak ada b. ANC : 6 kali, di Puskesmas dengan teratur c. Penyuluhan yang pernah di dapat : Klien sudah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu hamil, tablet FE dan ASI Eksklusif. d. Imunisasi TT : Status imunisasi klien adalah TT 5. 10. Riwayat Persalinan Klien datang sendiri ke IRD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan tanggal 13 Mei 2021 pukul 04.52 Wita. KU ibu dalam keadaan baik. TD = 120/80 mmHg, T = 36 oC, Nadi = 80 kali/menit, Pernapasan = 20 kali/menit, Djj 140 kali/menit dan TFU = 25 cm. Keluar lendir darah sejak tanggal 12 Mei 2021 jam 23.00 Wita. Perut mules dan kencang-kencang sejak tanggal 12 Mei 2021 jam 15.00 Wita. Keluar air- air banyak tanggal 13 Mei 2021 jam 04.00 Wita. Hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus: frekuensi : 5 kali dalam 10 menit. Durasi : 40-45 detik, dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil vagina dan uretra tidak tampak oedema dan varices, tidak ada luka parut, pembukaan lengkap, ketuban (-) sisa ketuban berwarna jernih, letak kepala Hodge III, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin. Klien segera dipindahkan ke ruang Bougenville RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.



11. Pola Fungsional Kesehatan Pola



Keterangan Sebelum Nifas Saat ini Ibu terakhir makan pada Ibu sudah makan nasi satu malam hari dengan porsi centong, 2 potong lauk, sayur satu centong nasi, ayam 1 mangkuk kecil dan buah



Nutrisi



dan sayur. minum air putih pisang 2 buah, minum air ± 4-5 gelas.



putih2 gelas dan minum air teh. Tidak ada keluhan dalam



pemenuhan nutrisi. BAK : 5 – 6 kali, berwarna BAK : 2 kali, warna kuning kuning jernih, konsistensi jernih, konsistensi cair Eliminasi



cair, tidak ada keluhan. BAB



BAB : belum ada BAB



: 1 kali berwarna



kecoklatan,



konsistensi



lunak. Tidur siang : 1/2 jam/hari Istirahat



Tidur



malam:



5-6



Ibu baru tidur 1 jam setelah



jam melahirkan.



karena perut ibu sakit Kegiatan adalah



ibu



dirumah Ibu sudah bisa ke kamar



memasak



untuk mandi namun masih ditemani



suami. Dalam Aktivitas



pekerjaan



dengan suami. mengerjakan rumah,



ibu



mengerjakan sendiri tanpa bantuan. Dan saat pagi hari ibu masih bisa untuk jalan



Personal Hygiene



pagi. Mandi 1 kali



Ibu belum mandi, namun ibu



Ganti baju 1 kali



sudah mengganti baju dan



Ganti celana dalam 2 kali



celana dalam



Kebiasaan



Ibu tidak ada meminum Ibu jamu – jamuan. Selama



Seksualitas



seksual



3



berdoa



selama



berada di RSUKD



hamil



melakukan



tetap



ibu Ibu



tidak



melakukan



hubungan hubungan seksual kali



dalam



sebulan 12. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a.Psikologi : Klien mengaku



cemas



karena keadaannya,



dan



khawatir terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri pada jalan lahir yang dialaminya. b.Sosial



: Klien menikah satu kali, usia pernikahan 5 tahun. Status perkawinan sah. Klien di kota ini hanya tinggal berdua dengan suami saja. Suami mendukung dan senang dengan kehamilan istrinya saat ini.



c.Kultural



: Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat membahayakan proses persalinan ibu.



d.Spiritual



: Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat membahayakan proses persalinan ibu.



O = 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: compos mentis



Ekspresi wajah



: Cemas



Tanda – Tanda Vital



:



Tekanan Darah



: 117/68 mmHg



MAP



: 84,33 mmHg



Nadi



: 82 kali / menit



Suhu



: 36 oC



Pernafasan



: 18 kali / menit



2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.



Wajah



: simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak tampak oedema dan tidak terdapat kloasma gravidarum.



Mata



: simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema.



Hidung



: simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip



Mulut



: bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah bersih, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.



Telinga



: simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen berlebihan



Leher



: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.



Dada



: simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak



terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan dup. Payudara



: tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, kedua payudara tampak membesar, tidak teraba pembesaran kelenjar



limfe,



payudara



simetris,



puting



susu



menonjol, terdapat pengeluaran cairan kolostrum saat aerola ditekan pada kedua payudara dan tidak ada nyeri tekan. Abdomen



: tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit, kandung kemih kosong. terdapat striae albicans, dan terdapat linea nigra, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus teraba bundar dan keras.



Genitalia



: tidak ada varices, tidak ada condilomalata/acuminate vulva tidak oedema, tampak pengeluaran lochea rubra, terdapat luka jahitan perineum, luka jahitan masih lembab. Pada luka jahitan terdapat nyeri tekan, tidak ada pitting oedema. tidak ada pus/nanah, tidak ada bau busuk di sekitar luka, dan suhu perineum kurang lebih sama dengan suhu tubuh sekitarnya.



Anus



: tidak terdapat hemoroid.



Ekstremitas : Atas



: turgor kulit baik, capillary refill time kembali