Soap [PDF]

Citation preview

Panduan Pelaporan dan Follow Up Pasien di Ruangan



Penyusun : Grevaldo Austen (NIM 11.2018.027) Retno Wulandari (NIM 11.2018.003) Minati Puspawardani (NIM 11.2018.020)



Dokter Pembimbing : Dr. Riza Rizaldi, Sp. THT-KL



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Pusat Periode 31 Januari - 2 Februari 2019



Pendahuluan Catatan SOAP yaitu Subjektif (Subjective), Tujuan (Objective), Penilaian (Assessment) dan Rencana (Plan) adalah suatu metode yang berguna untuk dokumentasi suatu masalah yang banyak digunakan untuk penyedia layanan kesehatan. Catatan SOAP adalah cara bagi petugas kesehatan untuk mendokumentasikan secara terstruktur dan terorganisir.1 SOAP diteorikan oleh Larry Weed hampir 50 tahun yang lalu. SOAP berfungsi untuk mengingatkan dokter akan suatu masalah pasien serta memberikan kerangka kerja untuk mengevaluasi informasi. Catatan SOAP membantu memandu petugas kesehatan menggunakan alasan klinis mereka untuk menilai, mendiagnosis, dan merawat pasien berdasarkan informasi yang diberikan oleh petugas layanan kesehatan yang bertanggung jawab. Catatan SOAP adalah bagian penting dari informasi tentang status kesehatan pasien serta dokumen komunikasi antara para profesional kesehatan. Struktur dokumentasi adalah daftar periksa yang berfungsi sebagai alat bantu kognitif dan indeks potensial untuk mengambil informasi untuk belajar dari catatan.1 Kelemahan catatan SOAP adalah ketidakmampuan untuk mendokumentasikan perubahan seiring waktu. Dalam banyak situasi klinis, bukti berubah dari waktu ke waktu, mengharuskan penyedia layanan untuk mempertimbangkan kembali diagnosis dan perawatan. Kesenjangan penting dalam model SOAP adalah bahwa ia tidak mengintegrasikan waktu ke dalam kerangka dokumentasinya. Selain model SOAP pada beberapa layanan kesehatan didapatkan susunan dokumentasi menjadi SOAPE, dengan huruf E sebagai pengingat eksplisit untuk menilai seberapa baik rencana telah bekerja.1 Dokumentasi medis sekarang melayani berbagai kebutuhan dan sebagai hasilnya, catatan medis telah berkembang baik dibandingkan dengan lima puluh tahun yang lalu. Catatan medis telah berkembang menjadi dokumentasi elektronik untuk mengakomodasi kebutuhan ini. Namun, konsekuensi yang tidak diinginkan dari dokumentasi elektronik adalah kemampuan untuk menggabungkan volume data yang besar dengan mudah. Catatan yang diisi data ini berisiko membebani dokter yang sibuk jika datanya tidak berguna. Yang penting, pasien dapat dirugikan jika informasinya tidak akurat. Sangat penting untuk membuat data yang paling relevan secara klinis dalam catatan medis lebih mudah ditemukan dan lebih segera tersedia. Keuntungan dari catatan SOAP adalah untuk mengatur informasi ini sehingga terletak di tempat yang mudah ditemukan. Catatan SOAP yang lebih ringkas namun menyeluruh adalah, semakin mudah bagi dokter untuk mengikuti.1 Menurut Hatta (2008), dalam metode penulisan catatan perkembangan terdapat tiga poin utama penjelasan, yaitu apa yang terjadi dengan pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, dan bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi, yang ditempuh dalam 4 langkah proses pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning).2 SOAP menjelaskan huruf S sebagai catatan yang berisi informasi subjektif, yang artinya mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala. Data subjektif pada rekam medis biasanya disebut dengan anamnesis. Tujuan dari anamnesis adalah untuk



mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan, baik data medis organobiologis, psikososial, maupun lingkungan pasien. Sedangkan huruf O menjelaskan laporan secara objektif yang bersal dari pemeriksaan fisik. Temuan pada pemeriksaan fisik adalah suatu tanda objektif dari suatu penyakit. Pemeriksaan fisik yang dimaksud merupakan hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu, tinggi badan, berat badan, lingkar kepala, dan tingkat kesadaran. Selain itu hal yang perlu ditambahkan adalah data dari pemeriksaan laboratorium. Diikuti dengan huruf A yang berisikan kajian dan penilaian berdasarkan temuan dan observasi kondisi pasien. Pengkajian atau assessment merupakan proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah. Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis yang merupakan masalah utama pada pasien. Selain itu dapat pula ditambahkan penekanan alasan munculnya diagnosis tersebut serta pembandingnya (jika ada). Proses pengkajian sangat tergantung dari pengalaman masing-masing tenaga kesehatan. Pemilihan masalah dan susunan urutan sering tidak sama, namun masalah yang utama merupakan diagnosis yang sangat penting dalam memberikan dasar pada kondisi pasien. Terakhir yaitu P, dimaksudkan sebagai perencanaan dalam mengatasi permasalahan pasien.2



Struktur bagian SOAP SOAP adalah Subyektif (Subjective),Tujuan (Objective), Penilaian (Assessment) dan Rencana (Plan). Subjective Ini adalah adalah bagian utama dari SOAP. Pada bagian ini akan di tuliskan pengalaman "subjektif", pandangan pribadi atau perasaan pasien atau seseorang yang dekat dengan mereka. Dalam pengaturan rawat inap, informasi sementara termasuk di sini. Bagian ini memberikan konteks untuk Penilaian dan Rencana yang akan dilakukan pada pasien.1 1. Keluhan Utama ((Chief Complain (CC)) CC atau masalah yang muncul dan dilaporkan oleh pasien. Ini bisa berupa gejala, kondisi, diagnosis sebelumnya atau pernyataan singkat lainnya yang menjelaskan mengapa pasien datang hari ini. Contoh: nyeri dada, nafsu makan berkurang, nafas pendek. Namun, seorang pasien mungkin memiliki beberapa CC, dan keluhan pertama mereka mungkin bukan yang paling signifikan. Dengan demikian, dokter harus mendorong pasien untuk menyatakan semua masalah mereka, sambil memperhatikan detail untuk menemukan masalah yang paling menarik. Identifikasi masalah utama harus terjadi untuk melakukan diagnosis yang efektif dan efisien.1 2. Sejarah Penyakit Sekarang ((History Of Present Illness (HPI)) HPI dimulai dengan pernyataan pembuka satu baris sederhana termasuk usia pasien, jenis kelamin dan alasan kunjungan. Contoh: Wanita berusia 47 tahun yang mengalami sakit perut.



Ini adalah bagian di mana pasien dapat menguraikan keluhan utama mereka. Pada HPI di dokumentasikan dalam:1        



Onset: Kapan CC dimulai? Lokasi: Di mana CC berada? Durasi: Berapa lama CC telah berlangsung? Karakterisasi: Bagaimana pasien menggambarkan CC? Mengurangi dan memperburuk faktor: Apa yang membuat CC lebih baik? Lebih buruk? Radiasi: Apakah CC bergerak atau tetap di satu lokasi? Faktor temporal: Apakah CC lebih buruk (atau lebih baik) pada waktu tertentu dalam sehari? Tingkat Keparahan: Menggunakan skala 1 hingga 10, 1 sebagai yang terkecil, 10 menjadi yang terburuk, bagaimana cara pasien menilai CC?



Penting bagi dokter untuk fokus pada kualitas dan kejelasan catatan pasien mereka, daripada memasukkan detail yang berlebihan. 3.



Riwayat Pasien1    



4.



Riwayat medis: Kondisi medis terkini atau lampau yang bersangkutan Riwayat operasi: tuliskan operasi yang pasien lakukan, dan kapan dilakukannya operasi Riwayat keluarga: Sertakan riwayat keluarga yang bersangkutan. Hindari mendokumentasikan riwayat medis setiap orang dalam keluarga pasien. Riwayat Sosial: Pada bagian ini akan membahas lingkungan pasien, pendidikan, ketenagakerjaan, makan, kegiatan, narkoba, seks, kesehatan mental.



Review of System (ROS)



Pada bagian ini adalah daftar pertanyaan berdasarkan sistem yang membantu mengungkap gejala yang tidak disebutkan oleh pasien.1    



Umum: Penurunan berat badan, nafsu makan berkurang Gastrointestinal: Nyeri perut, hematochezia Muskuloskeletal: Nyeri jari kaki, penurunan rentang gerak bahu kanan Obat yang sedang di konsumsi saat ini, atau alergi terhadap suatu obat. Obat-obatan dan alergi saat ini dapat didaftar di bawah bagian Subyektif atau Tujuan. Selain itu pada obat yang sedang di konsumsi di tuliskan nama obat, dosis, rute, dan seberapa sering. Contoh: Motrin 600 mg per oral setiap 4 hingga 6 jam selama 5 hari



Objective Bagian ini mendokumentasikan data objektif dari pertemuan pasien. Ini termasuk:1



     



Tanda-tanda vital Temuan pemeriksaan fisik Data laboratorium Hasil usg/ ct-scan/ rontgen, dll Data diagnostik lainnya Pengakuan dan peninjauan dokumentasi dokter lainnya.



Kesalahan umum adalah membedakan antara gejala dan tanda. Gejala adalah deskripsi subyektif pasien dan harus didokumentasikan di bawah judul subjektif, sedangkan tanda adalah temuan obyektif terkait dengan gejala terkait yang dilaporkan oleh pasien. Contoh dari hal ini adalah seorang pasien yang menyatakan ia merasakan “nyeri pada telinga” yang merupakan gejala, didokumentasikan di bawah judul subjektif. Namun saaat diperiksa menggunakan otoskop didapatkan “hiperemis ataupun edema pada liang telinga” maka hal ini di tuliskan pada bagian Objektif.1



Assessment Bagian ini menelaah bukti "subyektif" dan "obyektif" untuk sampai pada diagnosis. Pada bagian ini adalah penilaian status pasien melalui analisis masalah, kemungkinan masalah, dan perubahan status masalah. Di mana meliputi :1 1. Masalah Buat daftar daftar masalah sesuai urutan kepentingannya. Masalah sering dikenal sebagai diagnosis. 2. Diagnosa Banding Ini adalah daftar dari berbagai diagnosis yang mungkin, dari yang paling kecil kemungkinannya, dan proses pemikiran di balik daftar ini. Di sinilah proses pengambilan keputusan dijelaskan secara mendalam. Termasuk di dalamnya adalah kemungkinan diagnosis lain yang dapat membahayakan pasien, tetapi kecil kemungkinannya



Plan Bagian ini merinci kebutuhan untuk tambahan pengobatan atau rencana pemeriksaan penunjang lain dan konsultasi dengan dokter lain untuk mengatasi penyakit pasien. Bagian ini juga membahas langkah-langkah tambahan yang diambil untuk merawat pasien. Bagian ini membantu dokter di masa depan memahami apa yang perlu dilakukan selanjutnya. Untuk setiap masalah.1 Sebutkan pemeriksaan apa yang diperlukan dan alasan untuk memilih setiap tes untuk menyelesaikan ambiguitas diagnostik; idealnya apa langkah selanjutnya jika positif atau negatif misalnya: diperlukan terapi (obat-obatan),rujukan atau konsultasi spesialis, ataupun



konseling pada pasien dan keluarga.1 Catatan SOAP yang komprehensif harus memperhitungkan semua informasi subyektif dan obyektif, dan secara akurat menilainya untuk membuat penilaian dan rencana spesifik pasien. SBAR – Situasi (Situation), Latar belakang (Background), Penilaian (Assessment), Rekomendasi (Recommendation) SBAR adalah bentuk komunikasi yang mudah digunakan dan terstruktur yang berfungsi agar informasi ditransfer secara akurat antara individu. SBAR pada awalnya dikembangkan oleh Amerika dimana digunakan oleh militer Amerika untuk berkomunikasi tentang kapal selam nuklir, namun seiring berjalannya waktu SBAR telah berhasil digunakan dalam praktek kesehatan yang berbeda, terutama yang berkaitan dengan peningkatan keselamatan pasien. SBAR terdiri dari empat bagian untuk memastikan bahwa petugas pelayanan kesehatan berbagi informasi ringkas dan fokus. Selain itu SBAR membantu petugas pelayanan kesehatan untuk berkomunikasi secara asertif dan efektif, serta mengurangi kebutuhan akan pengulangan dan kemungkinan kesalahan serta membantu petugas pelayanan kesehatan memberi informasi yang dibutuhkan oleh kolega. SBAR mengharuskan petugas pelayanan kesehatan untuk merumuskan informasi dengan tingkat detail yang tepat. SBAR dapat digunakan untuk : membagikan informasi tentang pasien rawat atau inap, berkomunikasi antar dokter atau perawat, pergantian shift jaga dan lainnya. Bagian pada SBAR yaitu :3 1. Situasi (Situation) , pada bagian ini terdapat beberapa hal yang harus disampaikan yaitu: a. Identitas penyampai informasi b. Identitas pasien serta dokter penanggung jawab pasien jika pasien merupakan pasien yang di konsul kepada dokter bagian lain c. Masalah yang terjadi 2. Latar Belakang (Background) a. Riwayat penyakit pasien sekarang secara singkat ( keluhan pasien, diagnosa pasien, terapi yang sudah diberikan, pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan) b. Riwayat alergi pasien, dan riwayat penyakit dahulu pasien yang sekiranya terdapat hubungan dengan penyakit pasien saat ini 3. Penilaian (Assessment) a. Tanda-tanda vital pasien saat ini b. Pemeriksaan fisik pasien saat ini atau penilaian oksigen ataupun alat yang pasien sedang gunakan saat ini c. Serta masalah yang menentukan apakah pasien dalam keadaan gawat darurat atau tidak 4. Rekomendasi (Recommendation) a. Pada bagian ini akan menyampaikan tentang hal-hal yang sekiranya dibutuhkan oleh pasien untuk keselamatan atau kesehatan pasien



b. Selain itu pada bagian ini dapat menentukan apakah pasien harus segera di tangani atau tidak c. Dan dapat juga berupa hal-hal yang belum dilakukan serta meminta bantuan pada pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab



Daftar Pustaka 1. Lew V, Ghassemzadeh S. SOAP notes. 2018. Diunduh dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/, 14 Januari 2019 2. Gosanti AZ, Ernawaty. Analisis kelengkapan penulisan soap, kie dan icd X pada rekam medis di poli umum dan KIA-KB Puskesmas X Surabaya. J AKI. 2017;Vol 5 (2):h.140 3. NHS Improvement. SBAR communication tool- situation, background, assessment, recommendation. Diunduh dari : https://improvement.nhs.uk/documents/2162/sbarcommunication-tool.pdf, 14 Januari 2019.