SOAP Kasus Abortus [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R G2P0A1 DENGAN RIWAYAT DIABETES MELLITUS DAN INFEKSI TOKSOPLASMA DI PRAKTIK BIDAN MANDIRI



No medical record



: 0009282020



Waktu Pengkajian



: 22 – 02 - 2020/ 08.15 WIB



Tempat Pengkajian



: Praktik Bidan Mandiri



Pengkaji



: Arum Mutiasari



A. SUBJEKTIF 1. Identitas Diri Nama ibu : Usia : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku : Alamat :



Ny. R 38 Tahun Islam SMP Ibu Rumah Tangga Sunda Cimahi



Nama Suami : Usia : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku :



Tn. B 40 Tahun Islam SMA Buruh Pabrik Sunda



2. Keluhan Ibu mengatakan keluar darah berwarna merah segar sejak kemarin sore, terkadang merasa mulas. 3. Riwayat Obstetri sekarang a. Kehamilan sekarang



: G2P0A1



b. HPHT



: 15 Desember 2019



c. Tanggal Periksa



: 22 Februari 2020



d. Usia Kehamilan



: 9 minggu 4 hari



e. Taksiran Persalinan



: 8 September 2020



f.



: 3 kali di PMB dengan hasil normal tidak ada masalah



Riwayat ANC



4. Riwayat Obstetri Keguguran 1 tahun yang lalu ketika usia kandungan 2 bulan karena hasil IgM toksoplasma positif, dilakukan kuretase 5. Riwayat Kesehatan Ibu



Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, IMS maupun alergi. Namun ibu memiliki riwayat penyakit DM sejak sebelum hamil dan menggunakan terapi obat insulin. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan bahwa keluarganya ada juga yang memiliki riwayat penyakit DM 7. Pola aktifitas sehari – hari a. Aktifitas



: Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu oleh



suami b. Nutrisi : -



Makan



: 3x sehari dengan nasi, lauk/telor, sayur porsi sedang.



Suka mengkonsumsi daging dengan medium rare -



Minum



: 7 s.d 8 gelas sehari



c. Eliminasi : -



BAK



: 9 s.d 10 kali per hari



-



BAB



: 1x sehari lancar tidak ada masalah.



d. Pola istirahat



: 6 s.d 7 jam sehari



8. Data sosial Ibu dan keluarga senang akan kehamilan anak keduanya karena ibu dan suami sangat ingin sekali memiliki anak. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan persiapan biaya kegawatdaruratan dengan BPJS. 9. Data psikososial Ibu senang dan merencanakan kehamilan yang sekarang. 10. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini adalah pernikahan pertama bagi ibu dan suami. Lama menikah sudah 4 tahun B. OBJEKTIF 1. Keadaan umum



: baik



2. Kesadaran



: compos mentis



3. TTV



:



a. Tekanan Darah



: 100/ 70 mmHg



b. Nadi



: 80 x / menit



c. Pernafasan



: 22 x/ menit



d. Suhu



: 38.8 °C



4. Pemeriksaan umum :



a. BB sebelum hamil



: 55 kg



b. BB sesudah hamil



: 60 kg



c. Tinggi Badan



: 160 cm



d. IMT



: 23,4 (Normal)



5. Mata : a. Konjungtiva



: Merah muda



b. Sklera



: Putih



6. Mammae : a. Putting susu



: menonjol, simetris, areola kecoklatan.



b. Benjolan



: Tidak ada



c. Ekskresi



: sudah ada kolostrum



7. Abdomen a. Inspeksi bekas operasi : Tidak ada bekas operasi b. Striae Gravidarum



: Tidak ada



c. TFU



: belum teraba



8. Genital Vagina dan vulva tidak ada kelainan/benjolan, terdapat pembukaan serviks 2 cm dan teraba sisa jaringan. 9. Ekstermitas Tidak ada varises dan edema. Refleks patella kaki kanan dan kiri positif 10. Pemeriksaan penunjang Gula darah terakhir 200 mg/dl C. ASSESSMENT Diagnosa



: G2P0A1 gravida 9 minggu 5 hari dengan abortus inkomplit



D. PLANNING 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa kehamilannya tidak dapat dipertahankan 2. Rujuk ibu ke dr.Sp.OG di RSUD Cibabat untuk USG dan kuretase Evaluasi : Ibu bersedia dirujuk dan akan ke tempat rujukan bersama suami 3. Memberitahu ibu faktor predisposisi terjadinya abortus berulang Evaluasi : Ibu memahami kondisinya saat ini dan bertanya bagaimana mencegah terjadinya abortus berulang 4. Menyampaikan pencegahan infeksi toksoplasma



Evaluasi : Ibu mengambil keputusan untuk memisahkan peliharaan dengan tempat tinggal dan menghindari interaksi dengan kucing, tidak mengkonsumsi daging yang setengah matang/belum matang 5. Memberi KIE pola diet bagi ibu dengan riwayat DM Evaluasi : Ibu bersedia mengurangi konsumsi makanan dengan kadar gula tinggi dan akan mengganti gula yang digunakan dengan gula khusus penderita DM 6. Memberi KIE KB pasca keguguran Evaluasi : Ibu berencana untuk menunda kehamilan berikutnya dulu hingga kondisi tubuhnya siap hamil kembali 7. Memberi dukungan psikis pada ibu Evaluasi : Ibu memahami dan menerima kondisinya saat ini, sudah merasa lebih tenang dari sebelumnya karena telah memahami penyebab kondisinya saat ini.



Pengkaji



Arum Mutiasari