SOAP Post Abortus [PDF]

Citation preview

LAPORAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA PAR KONSEPSI DENGAN POST ABORTUS DI PUSKESMAS WARU



Disusun Oleh : SITI MUSLIMAH NIM. P07224422139



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI 2022



SOAP Tanggal Pengkajian : 09 September 2022 Pukul



: 10. 00 WITA



Nama Pengkaji



: Siti Muslimah



Tempat



: Puskesmas Waru



S: 1. Identitas Nama Klien



: Ny. J



Nama Suami : Tn. A



Umur



: 25 tahun



Umur



: 30 tahun



Suku



: Bugis



Suku



: Bugis



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Sesulu RT.04



Agama



: Islam



2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama Klien mengatakan ingin melakukan pemeriksaan untuk persiapan kehamilan, Klien post abortus bulan Maret 2022. 3. Riwayat Kesehatan Klien a. Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. Pasca kuret pada bulan Maret 2022.



b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar. 5. Riwayat Menstruasi Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari, ganti pembalut sebanyak 6-7 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid HPHT = 01-09-2022 6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas No .



Suami



1.



1



Kehamilan



Ank



UK



Abortus bulan Maret 2022



Pen y



Jns



Persalinan Pnlg Tmpt



Pen y



7. Riwayat KB Klien tidak pernah memakai KB



Jk



BB/PB



Anak H M



Abnorma litas



Nifas Laktasi Peny



8. Pola Fungsional Kesehatan Pola



Keterangan



Nutrisi



Makan 3-4 kali/hari dengan porsi makan nasi seporsi, lauk pauk 1 potong, sayur dan buah pisang, air putih ±7-8 gelas/hari. Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi klien. Nafsu makan baik, terkadang konsumsi makanan ringan disela-sela kesibukan.



Eliminasi



BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada keluhan BAB : 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak



Istirahat



Tidur siang selama ± 1 jam/hari Tidur malam ± 7 - 8 jam/hari



Aktivitas



Aktivitas Klien sehari – hari melakukan pekerjaan rumah. Namun, tidak rutin olahraga



Personal



Klien mandi 2 kali/hari, keramas 3x seminggu dan sikat gigi 2x



Hygiene



seharidan ganti baju rutin setiap setelah mandi



Kebiasaan



Klien tidak ada memiliki hewan peliharaan atau kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan Klien



Pola



3 kali dalam seminggu



Seksualitas 9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a. Psikologi : Klien mengaku ingin hamil kembali namun masih cemas akibat keguguran yang lalu. b. Sosial



: Klien merupakan anak terakhir dalam keluarga dan merupakan anak perempuan satu-satunya. Keluarga juga mengharapkan klien untuk segera memiliki keturunan. Klien menikah satu kali, usia pernikahan 1 tahun. Status perkawinan sah.



c. Kultural



: Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.



d. Spiritual



: Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.



O : 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran



: compos mentis



Tanda – Tanda Vital



:



Tekanan Darah



: 121/80 mmHg



Nadi



: 80 kali / menit



Suhu



: 36,2 oC



Pernafasan



: 20 kali / menit



Antropometri



:



Berat Badan saat ini : 60 kg Tinggi Badan



: 157 cm.



IMT



:



BB 58 = 24,6 kg/m2 2= T B 157❑2



2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.



Wajah



: simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba oedema



Mata



: simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema



Hidung



: simetris,



tidak



ada



pernafasan



cuping



hidung,



kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut



: bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah



tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga



: simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen berlebihan



Leher



: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.



Dada



: simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan dup.



Payudara



: tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.



Abdomen



: tidak tampak pembesaran perut dan tidak teraba massa pada perut, tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit, kandung kemih kosong.



Genitalia



: vulva tidak oedema, tidak ada varices.



Anus



: tidak terdapat hemoroid.



Ekstremitas : Atas



: turgor kulit baik, capillary refill time kembali