SOAP KDK Menyiapkan Dan Merapikan Tempat Tidur [PDF]

Citation preview

Seorang ibu umur 25 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, nyeri dada, sesak nafas, dan berkeringat dingin, sehingga harus di opname. Dari hasil pemeriksaan : TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/m, RR 25x/m, Suhu 38.5 0C SOAP KDK MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR Pengkaji



: Rahmania Nurfadila



Tempat



: Rumah Sakit Posiandik



Tanggal/ Jam Pengkajian



: 27 Mei 2020 Jam 10.00 WIB



No. MR



: 8414XX



Data Subjektif 1. Identitas Nama Ibu : Ny. N Umur : 25 th Suku / Bangsa : Bangka/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl.Prumnas, Bangka Selatan No. Telp : 087822943XXX057



Nama Suami : Tn. T Umur : 30 th Suku / Bangsa : Bangka/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS



2. Alasan kunjungan/ keluhan utama Ibu datang dengan keluhan sakit kepala, nyeri dada, sesak nafas, dan berkeringat dingin. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran



: composmentis



Tanda – tanda vital a. Tekanan Darah



: 130/80 mmHg



b. Denyut Nadi



: 80 kali/menit



c. Pernapasan



: 25 kali/menit



d. Suhu



: 36.5 0C



BB saat ini



: 60 kg



Tinggi Badan



: 169cm



2. Data sistemik Sistem pernafasan Frekuensi



: 25 kali/menit



Bunyi nafas



: ronchi



Sumbatan jalan nafas : tidak ada Bentuk dada



: simetris



3. Pemeriksaan penunjang / laboratorium (1/1/2020) : a. Darah 1) Golongan Darah



:B



2) Hb



: 11,0 g/dl



3) Rapid Test: a. HIV



: NR (Non Reaktif)



b. HbSAg



: NR (Non Reaktif)



c. Sifilis



: NR (Non Reaktif)



d. Malaria



: NR (Non Reaktif)



b. Urin 1) Protein urin dengan pemanasan asam asetat: negatif 2) Glukosa urin dengan pemanasan benedict: negatif Analisis Data Diagnosis : Seorang ibu 27 tahun mengalami gejala penyakit jantung Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. 2. Mengedukasikan untuk berhati-hati dalam meminum obat disarankan untuk konsultasi terlebih dahulu terhadap obat yang akan diminum ke Bidan atau Dokter 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup hindari aktivitas yang berlebihan 4. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan yang sehat 5. Menyiapkan tempat tidur pasien untuk opname Bidan Pelaksana Ttd Rahmani Nurfadila Seorang ibu umur 25 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, nyeri dada, sesak nafas, dan berkeringat dingin, sehingga harus di opname dan



tempat tidurnya akan dirapikan. SOAP KDK MERAPIKAN TEMPAT TIDUR Pengkaji



: Rahmania Nurfadila



Tempat



: Rumah Sakit Posiandik



Tanggal/ Jam Pengkajian



: 27 Mei 2020 Jam 10.00 WIB



No. MR



: 8414XX



Data Subjektif 1. Identitas Nama Ibu : Ny. N Umur : 25 th Suku / Bangsa : Bangka/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl.Prumnas, Bangka Selatan No. Telp : 087822943XXX057



2. Alasan kunjungan/ keluhan utama Ibu sedang di opname Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran



: composmentis



Tanda – tanda vital a. Tekanan Darah



: 130/80 mmHg



b. Denyut Nadi



: 80 kali/menit



c. Pernapasan



: 25 kali/menit



d. Suhu



: 36.5 0C



BB saat ini



: 60 kg



Tinggi Badan



: 169cm



2. Data sistemik Sistem pernafasan



Nama Suami : Tn. T Umur : 30 th Suku / Bangsa : Bangka/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS



Frekuensi



: 25 kali/menit



Bunyi nafas



: ronchi



Sumbatan jalan nafas : tidak ada Bentuk dada



: simetris



3. Pemeriksaan penunjang / laboratorium (1/1/2020) : a. Darah 1) Golongan Darah



:B



2) Hb



: 11,0 g/dl



3) Rapid Test: a. HIV



: NR (Non Reaktif)



b. HbSAg



: NR (Non Reaktif)



c. Sifilis



: NR (Non Reaktif)



d. Malaria



: NR (Non Reaktif)



b. Urin 1) Protein urin dengan pemanasan asam asetat: negatif 2) Glukosa urin dengan pemanasan benedict: negatif Analisis Data Diagnosis : Seorang ibu 27 tahun mengalami gejala penyakit jantung Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. 2. Mengedukasikan untuk berhati-hati dalam meminum obat disarankan untuk konsultasi terlebih dahulu terhadap obat yang akan diminum ke Bidan atau Dokter 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup hindari aktivitas yang berlebihan 4. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan yang sehat 5. Merapikan tempat tidur pasien Bidan Pelaksana Ttd Rahmani Nurfadila