SOAP Pada Ibu Bersalin [PDF]

Citation preview

SOAP pada Ibu Bersalin



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I Tanggal : 18-12-2010 jam : 07.00 WIB Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang 1. Data subjektif a.       Biodata -          Nama Ibu   : Ny. R -          Umur         : 20 tahun -          Agama       : Islam  -          Pendidikan           : SMP -          Pekerjaan   : tidak bekerja -          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang Utara -          Suami        : Tn.A -          Umur         : 36 tahun -          Agama       : Islam -          Pendidikan             : SMA -          Pekerjaan   : Wiraswasta -          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang Utara



b.      Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama. Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d imunisasi TT secara teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak kehamilan umur kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya pada kehamilan dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki. c.       Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat lainnya. d.      Riwayat sosial ekonomi Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan kehamilannya. Sebelum hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan menu nasi, tempe, sayur, telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman keras. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual tidak ada masalah. Rencana melahirkan di bidan.



e.       Data Subjektif Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak jam 01.00 WIB, disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah. Gerakan janin masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat, BAK sering, BAB terakhir jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB. 2.      Data Objektif a.       Pemeriksaan Fisik ·         Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his ·         Tanda Vital ·         Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit ·         Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit ·         Abdomen : kandung kemih kosong. ·         TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 140 x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik b.      Pemeriksaan Dalam ·         V/V : Tidak ada kelainan ·         Portio : Tipis Lunak ·         Pembukaan : 4 cm ·         Ketuban : Utuh ·         Presentasi : Kepala ·         Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang terkemuka. c.       Assesment G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala. Keadaan ibu dan janin baik. d.       Planning ·         Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga ·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ·         Melakukan informed consent à ibu menandatanginya. ·         Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf terlampir ·         Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya ·         Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan-jalan dan jongkok bila ada his ·         Memberikan informasi tentang proses persalinan ·         Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis ·         Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap ada his ·         Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas dan mengeluarkannya dari mulut setiap ada his ·         Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à jam 08.00 WIB ibu BAK urine ± 150 cc ·         Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu à partus set, alat resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap



Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II Tanggal : 10 Oktober 2010 Jam : 11.00 WIB Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang 1.      Data Subjektif Ibu mengatakan mulesnya makin seringdan kuat, ada perasaan ingin mengedan, pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir. 2.      Data objektif a.       Pemeriksaan fisik ·         Keadaan umum : Baik ·         Abdomen ·         Palpasi :His kuat 5 kali dalam 10 detik ·         Auskultasi : DJJ 144 X / menit irama reguler   b.      Pemeriksaan Dalam ·         V / V : Tidak ada kelainan, tampaklendir campur darah ·         Pembukaan : Lengkap ·         Ketuban (-) pecah spontan jam 11.00 WIB, cairan berwarna jernih ·         Penurunan Kepala :H IV, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang menumbung 3.      Assesment G1 P0A0 parturien aterm kala II fase aktif,keadaan ibu dan janin baik dengan kemajuan persalinan normal. 4.      Planning ·         Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga. ·         Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu à ibu ingi didampingi suaminya. ·         Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman à ibu ingin posisi setengah duduk. ·         Membibing meneran pada saat ada HIS dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran. ·         Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik. ·         Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu. ·         Menawarkan minum disela HIS à ibu minum ± 100 cc air teh manis. ·         Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan kelangkapan lainnya untuk ibu dan bayi à partus set dan kelengkapan lainnya lengkap. ·         Menolong persalinan secara APN à jam 11.30 WIB bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala III Tanggal : 10 oktober 2010 Jam : 11.30 WIB Tempat : BPS Bd. Juju. Sumedang 1.      Data Subjektif Ibu mengatakan mules



2.      Data Objektif Keadaan umum ibu baik, plasenta belum lahir. 3.      Assesment P0A0 parturien aterm kala III keadaan umum ibu baik 4.      Planning ·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. ·         Memastikan kandung kemih kosong à kandung kemih kosong. ·         Memastikan janin tunggal à janin tunggal. ·         Melakukan manajemen aktif kala III : ·         Memberitahukan ibu akan disuntik ·         Menyuntik Oxytocin 10 IU secara IM ·         Melakukan PTT, dengan menahan uterus kearah dorso cranial ·         Melahirkan plasenta à jam 11.40 WIB placenta lahir secara spontan ·         Pengeluaran darah pervaginam à pengeluaran darah ± 300 cc.



Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV Tanggal : 10 oktober 2010 Jam : 10.30 WIB Tempat : BPS Bd. Juju. sumedang 1.      Data Subjektif : 2.      Data Objektif Jam 10.30 WIB placenta lahir spontan, pengeluaran darah ± 300 cc 3.      Assesment P0A0 parturien aterm kala IV keadaan umum ibu baik 4.      Planning ·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ·         Melakukan massage uterus à kontraksi uterus baik ·         Memeriksa robekan jalan lahir à tidak ada laserasi ·         Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan massage uterus jika uterus kurang baik à respon ibu baik dan mau mengikuti cara untuk melakukan massge. ·         Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam , kandung kemih dan tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua à hasil terlampir pada patograf. ·         Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang bersih dan kering à ibu tampak nyaman. ·         Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorine 0,5 % selama 10 menit lalu memprosesnya. ·         Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan menyusui bayi nya



·         Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. ·         Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga. ·         Mengajarkan ibu untuk istirahat, makan dan minum. Diposkan oleh rhaa ajjah di 19.43



Search...



Pages           



Beranda SOAP IBU HAMIL SOAP IBU BERSALIN SOAP IBU NIFAS SOAP BBL SOAP KESPRO SOAP KB SOAP Tumbang Gambar Dok. Keb. VIDEO KU, PhotoQuh.



Archive 



►  2012 (1)



Blogroll



Free-Widget-Animasi



About Me



qurrotatul aini Lihat profil lengkapku



Followers Fish About



Free Music at divine-music.info



SOAP IBU BERSALIN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I DATA SUBJEKTIF I. BIODATA KLIEN SUAMI Nama : Ny. Siti Tn. Udin Umur : 34 th 38 th Suku/bangsa : Betawi/Indonesia Betawi/Indonesia Agama : Islam Islam Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : IRT Wiraswasta Alamat kantor : - Jl.merdeka raya Alamat rumah :Jl.H.Jail Rt.04/10 Jl.H.Jail Rt.04/10 II.ANAMNESA Pada Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 02.00 WIB Keluhan Utama : MulesMules Dan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah 1.1 Riwayat Kehamilan Ini : • HPHT :25 Januari 2010 • Haid Sebelumnya : Teratur/Tidak • Lamanya : 7 Hari, Banyaknya : 2x Ganti Pembalut • Sifat Darah : Cair • Siklus : 28 Hari • Taksiran Persalinan:1 November 2010 • ANC di dan oleh : PKM Perihati oleh bidan • Frekuensi ANC : berapa kali 15x , teratur/tidak : teratur 1.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya : • Masalah selama kehamilan, kehamilan muda dan tua hamil muda : mual muntah, hamil tua : sering BAK • Jenis Persalinan : Spontan/Tindakan/SC • Berat badan bayi terbesar : 3000 kg • Masalah bayi sebelumnya : Tidak Ada • Komplikasi dalam persalinan: Perdarahan Normal ;Tidak Ada Komplikasi 1.3 Riwayat penyakit yang pernah diderita • Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak • Hipertensi : Ya/Tidak • Diabetes mellitus : Ya/Tidak • Anemia berat : Ya/Tidak • Gangguan Jantung : Ya/Tidak • Gangguan GInjal : Ya/Tidak 1.4 Riwayat Psikososial • Emosi : Stabil • Respon Terhadap Persalinan : Senang bercampur cemas dan takut • Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua : Baik/Baik • Jenis Kelamin Yang Di Inginkan : Sama Saja • Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga : Suami • Status Pernikahan : Nikah Lamanya : 8 Thn • Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD :



110/70 Mmhg Nadi : 84x/Menit Suhu : 36,40C Pernafasan : 20x/Menit 4. BB : 59 Kg TB: 159 Cm Kenaikan BB Selama Hamil: 10 Kg 5. Muka : Pucat/Tidak : Tidak Pucat Odema/Tidak : Tidak Odema 6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera: Icterik/Tidak 7. Payudara • Mamae : Membesar Ya Simetris : Ya • Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak • Areola : Hiperpigmentasi : Ya • Papilla Mamae : Menonjol : Ya • Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Ya 8. Abdomen • Inspeksi o Membesar,Dengan Arah : Memanjang/Melintang o Luka Bekas Operasi/SC : Tidak Ada o Gerakan Janin : Ada • Palpasi o Leopold I TFU: ½ px-pusat (Mc.Donald: 32 cm) Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin o Leopold III Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III) • Auskultasi o DJJ : Frekuensi : 140x/Menit Intonasi: Kuat Teratur /Tidak : Teratur o Punctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah Pusat 9. Ekstremitas Atas Dan Bawah Atas :Simetris: Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak Varises: Ya/Tidak Reflek Patella : Kanan : (+) Kiri : (+) 10. Ano-Genital o Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem (Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis (Tidak), Tidak Ada Kelainan o Pengeluaran : Lendir Campur Darah o Pemeriksaan Dalam: - Portio : Arah - Penipisan : 60 % - Pembukaan : 6 Cm Ketuban : positif - Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin - Petunjuk : UUK kanan depan PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah : Hb: 12 gram % , Gol Darah : O Rhesus : (+) Dll : tidak ada 2. Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif 3. Lain-lain : tidak ada ASSESMENT / DIAGNOSA Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal Janin hidup tunggal intrauterine persentasi kepala PLANNING  Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal à suami telah tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal  Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik  Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih à ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis  Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani suaminya  Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi yang diajarkan  Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalanjalan disekitar ruangan  Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit  Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin, metherghin) à alat dan obat sudah dipersiapkan  Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot) à alat-alat sudah dipersiapkan  mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II KALA II DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.00 wib Keluhan : mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan umum : baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen • Inspeksi o Membesar,dengan arah : memanjang/melintang o Luka bekas operasi/SC : tidak ada o Gerakan janin : ada • Palpasi o Leopold I TFU: 3 jari atas pusat (Mc .Donald: 30 cm) Teraba 1 bagian besar, lunak agak bulat, tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan : teraba 1 tahanan



keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin Leopold III Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5 HIS : frekuensi : 4x /10 menit kekuatan : Kuat Lama : 50 detik relakasasi : baik • Auskultasi o DJJ : frekuensi : 140x/menit Intonasi: Kuat Teratur /tidak : teratur o Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat 5. Anogenital o Vulva/Vagina : Odema/ tidak o Pengeluaran : lendir darah + air-air o Periksa dalam : Portio : tidak teraba - Penipisan : 100% - Pembukaan : lengkap - Ketuban : negative, warna jernih - Bagian bawah teraba : kepala janin - Petunjuk : UUK kanan depan Bagian lain : tidak ada ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala II Janin : hidup tunggal intrauterine presentasi kepala PLANNING  Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah mulai bias mengedan  Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan à ibu didampingi suami dalam proses persalinan  Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri  Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari : a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu à ibu merasa nyaman denagn posisi setengan duduk b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar à ibu meneran dengan benar c. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi minum à ibu telah meminum teh manis hangat d. Menolong kelahiran bayi e. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir Partus jam 06.10 wib , AS : 9/10 , BB/PB : 3300 gram / 48 cm Jenis kelamin : ♂ KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal :25-oktober-2010 pukul : 05.15 wib Keluhan : Ibu mengatakan masih terasa mules DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg Nadi: 84x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : Sepusat Kontraksi Uterus : Baik Kandung Kemih : Penuh/Tidak 5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta : Semburan Darah Tiba-Tiba Tali Pusat Memanjang Uterus Membulat 6. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : darah 7. Data bayi : Lahir jam 05.10 wib , AS : 9/10 Bayi sehat berada di dekapan Ibu ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu P2A0 Inpartu Kala III PLANNING  Melakukan manajemen aktif kala III a. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterus à tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik b. Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntik c. Menyuntikan oksitoksin 10 IU d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta à uterus membulat, tali pusat memanjang, dan semburan darah yang mendadak dan singkat e. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali f. Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew pukul 05.25 WIB g. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menit h. Menilai kelengkapan plasenta à kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali pusat ± 50 cm, berat plasenta ± 500 gr, tebal ± 2,5 cm, diameter ±20 cm, insersi marginalis  Menilai kontaksi uterus à uterus berkontraksi dengan baik KALA IV DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.40 WIB Keluhan : Ibu mengatakan masih merasa lemas DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan umum : Baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 82x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 20x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : 1 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : baik Kandung Kemih : Penuh/tidak 5. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : lochea rubra ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu P2A0 partunent kala IV PLANNING  Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari : a. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap



baik b. Menilai apakah ada robekan jalan lahir à tidak ada robekan c. Mengobservasi keadaan umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya à hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal d. Mengobservasi suhu setiap 2 jam  Membersihkan ibu dari darah, lendir dan cairan ketuban dengan air DTT  Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibu à ibu merasa lebih nyaman  Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorin  Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi  Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya à ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin  Menganjurkan ibu untuk istirahat à ibu bersedia tidur karena lelah



Minggu, 16 September 2012



CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian        : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian                   : Tempat Pengkajian                  : Ruang VK RSKIA Kota Bandung



Identitas             Istri -          Nama               : Ny. D -          Usia                 : -          Suku                :  -          Agama             :  -          Pendidikan      :



-          Pekerjaan         : Suami



Sunda Islam



Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... S          : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT  : ANC teratur  bidan.



Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran.



Riwayat Penyakit terdahulu    : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O         : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU :               , puki, U: 3/5 bagian, TBJ:                  , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG    : -



A         : G3P2A0 parturient .................  minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.



P         : jam............. 1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti. 2.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu mengerti.



3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mau makan dan minum. 4.      Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. Ibu mengerti. 5.      Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu. Ibu merasa nyaman. 6.      Melakukan observasi TTV, his, dan DJJ. Observasi telah dilakukan.



Jam................. S          : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat. O         : K/U: baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,8 0C. DJJ: 144x/menit, his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.a.k , portio : tipis, Ø: lengkap, ket: (-), ↓Kep: St.+5. A         : parturient .................  minggu kala II Janin tunggal hidup, presentasi kepala. P         : Jam....................... 1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti 2.      Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri, terutama jika dalam keadaan mulas. Ibu mengerti. 3.      Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. Kandung kemih terpantau dengan baik. 4.      Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan, suami da keluarga mengerti. 5.      Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik, teknik mengatur nafas. Ibu dapat melakuka dengan baik. 6.      Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum. Ibu mau minum, dibantu oleh suaminya. 7.      Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan. Melakukan stenneng, tindakan biparietal, memeriksa lilitan tali pusat, sangga susur, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. Bayi lahir dalam waktu ± ................... menit. 8.      Bayi lahir spontan jam ................ , langsung menangis, laki – laki.



9.      Meletakkan bayi pada perut ibu, mengeringkan bayi, mengganti kain untuk bayi.



Jam.................... S          : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. Ibu mengatakan masih merasa mulas. O         : k/u: baik, TFU: sepusat, kontraksi: baik, palpasi: tidak terdapat janin kedua. A         : P3AO Kala III P         : jam.................... 1.      Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan. Ibu mengerti. 2.      Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM. Pitocyn sudah disuntikkan. 3.      Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Sudah dilakukan. Jam................ 1.      Melakukan PTT. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat memanjang, uterus membulat. Jam..................... plasenta lahir lair spontan, lengkap, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 32 cm, insersi tali pusat centralis. 2.      Melakukan massase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal.



Jam ............... 1.      Mengajarkan ibu massase uterus. Ibu dapat melakukannya. 2.      Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. Tidak ada robekan.



Jam ................. S          : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. O         : k/u: baik, TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, R: 22x/menit, S: 36,9 0C. TFU: sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, perdarahan: normal, lochea: rubra, perineum: utuh, tidak ada laserasi. A         : P3A0 kala IV



P          : jam................. 1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti. 2.      Melakukan dekontaminasi alat. Sudah dilakukan. 3.      Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. Telah dilakukan. 4.      Melakukan observasi kala IV. Hasil observasi terlampir dalam partograf. 5.      Mendeteksi tanda bahaya nifas. Sudah dilakukan. 6.      Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. Ibu mau makan dan minum. 7.      Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Ibu mengerti. 8.      Melakukan pendokumentasian. Telah dilakukan.