Soap Bersalin [PDF]

Citation preview

Soap Asuhan Pada Masa Persalinan a. Persalinan Kala I Tanggal persalinan



: Sabtu, 17 November 2018



Waktu



: 23.00 WIB



Tempat



: RS Kesdam



S: Ny. R G2P1A0 awalnya datang ke klinik bundo karena sudah merasakan sakit dibagian bawah perut, namun setelah diperiksa oleh bidan, bidan mengatakan belum ada tanda-tanda persalinan. Setelah itu ibu pulang kerumah dan beberpa menit kemudian perut ibu mulai terasa sakit lagi, kemudian suami ibu membawa kerumah sakit kesdam untuk dilakukan pemeriksaan.



O: K/U Ibu



: Baik



Kesadaran



: Composmentis



TTV TD



: 110/70 mmHg



N



: 82 x/m



R



: 21 x/m



T



: 36,7 0C



TFU



: 31 cm



DJJ



: 160 x/m



His



: Ada



Presentasi



: Kepala



Ketuban



: Utuh



A: Ny. R kehamilan aterm kala I fase laten Keadaan ibu dan janin baik.



P: Pukul 23.20 WIB 1. Memberitahu ibu semua hasil pemeriksaan. 2. Memberi dukungan kepada ibu dan keluarga, agar tetap tenang, jangan khawatir dan berdoa supaya semuanya berjalan dengan lancar. 3. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemasangan infus oleh pihak rumah sakit. 4. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan CTG ulang untuk mengetahui kondisi kandungannya atas instruksi dari dokter SpOG kepada pihak rumah sakit. 5. Menganjurkan ibu istirahat 6. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan.



b. Persalinan kala II Tanggal persalinan



: Minggu, 18 November 2018



Waktu



: 01.45 WIB



Tempat



: RS Kesdam



S: Ibu mengatakan sakit pada pinggang dan perut semakin lama dan sering, terasa ada keluar air-air dari kemaluan, ada rasa ingin BAB dan ada dorongan ingin meneran.



O: K/U Ibu



: Baik



Kesadaran



: Composmentis



TTV TD



: 110/70 mmHg



N



: 82 x/m



R



: 21 x/m



T



: 36,7 0C



Pemeriksaan Abdomen DJJ



: 138 x/menit



Kontraksi



: 4 x 10 menit lamanya 45 detik



Pemeriksaan dalam Pembukaan



: 10 cm



Hodge



: III



Porsio



: Lunak



Ketuban



: Jernih



A: Ibu inpartu kala II Keadaan ibu baik dan janin baik.



P: Pukul 01 : 45 WIB



1. Memberitahu



ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi akan



segera lahir.



2. Menganjurkan



keluarga untuk membantu ibu makan dan minum



disela-sela kontraksi.



3. Menganjurkan



ibu untuk mengedan pada saat perut dan pinggang



terasa sakit serta ada dorongan kuat untuk meneran atau pada saat diminta untuk meneran agar ibu tidak kehabisan tenaga dan persalinan berjalan dengan baik ibu menerima anjuran yang diberikan dan mengatakan akan mengikutinya.



4. Menolong persalinan dengan cara : a. Mendekatkan alat



b. Memakai APD c. Mematahkan 1 ampul oksitosin dan memasukkan oksitosin kedalam spuit d. Mencuci tangan e. Meletakkan kain diatas perut ibu dan underpet dibawah bokong ibu f. Memakai handscoen dan masukkan oksitosin ke dalam spuit. g. Jika kepala sudah tampak 5-6 cm di vulva, memimpin ibu meneran saat ada kontraksi. h. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar posisikan tangan secara biparietal dan melahirkan bahu depan lalu bahu belakang. i. Melakukan sanggah susur, menilai kondisi bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu lalu keringkan. j. Memotong tali pusat, melakukan IMD dan pastikan tidak ada janin kedua. Pukul 02 : 00 WIB bayi Ny. R lahir normal dengan jenis kelamin : perempuan, berat badan : 3000 gram, panjang badan : 48 cm, lingkar kepala : 33 cm, lingkar dada : 33 cm.



c. Kala III Tanggal persalinan



: Minggu, 18 November 2018



Waktu



: 02.00 WIB



Tempat



: RS Kesdam



S:



Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran anak perempuannya, perut masih terasa mules.



O: K/U Ibu



: Baik



Kesadaran



: Composmentis



TTV TD



: 110/70 mmHg



N



: 82 x/m



R



: 21 x/m



T



: 36,7 0C



Kontraksi



: Baik



TFU



: Setinggi pusat



Kandung kemih



: Kosong



A: Ibu inpartu kala III persalinan Keadaan ibu dan bayi baik.



P:



1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik.



2. Memberikan suntikan oksitosin kepada ibu secara IM. Ibu sudah mendapatkan suntikan oksitosin pada paha kanan ibu.



3. Menilai pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah mendadak dan tali pusat bertambah panjang.



4. Melahirkan plasenta dengan melakukan PTT, apabila sudah tampak 2/3 bagian plasenta pilin plasenta hingga plasenta lahir seluruhnya. Plasenta lahir lengkap pukul 02.00 WIB



5. Melakukan masase selama 15 detik Uterus teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat.



d. Kala IV Tanggal persalinan



: Minggu, 18 November 2018



Waktu



: 02.00 WIB



Tempat



: RS Kesdam



S: Ibu mengatakan merasa haus dan perut masih terasa mulas.



O: K/U Ibu



: Baik



Kesadaran



: Composmentis



TTV TD



: 110/70 mmHg



N



: 82 x/m



R



: 21 x/m



T



: 36,7 0C



TFU



: 2 jari dibawah pusat



Kontraksi



: Baik



Kandung kemih



: Kosong



Pengeluaran



: Ada, darah ± 200 cc



Luka jalan lahir



: Tidak ada



A: Ibu inpartu kala IV persalinan Keadaan ibu dan bayi baik.



P: 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik 2. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang kala IV, yaitu kala pengawasan yang berlangsung ± 2 jam setelah bayi, dimana keadaan ibu akan terus dipantau dalam 2 jam kedepan. 3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. 4. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara menilai kontraksi dan melakukan masase searah jarum jam. 5. Memberitahu ibu dan keluarga tanda bahaya kala IV, yaitu : a. Perut teraba lembek b. Perdarahan hebat c. Demam, menggigil



d. Sakit kepala hebat dan pandangan kabur 6. Melakukan pendokumentasian 7. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.