Soap Remaja 1 [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN Jl.



Mayjen prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 psw 161 Fax : 031-5022472



ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA DENGAN AMENORE DAN FLOUR ALBUS Hari/tanggal Jam



: 11-12-2014 : 10.00 WIB



No. RM Tempat



: 12-273-7xx : poli kandungan RSDS



SUBYEKTIF 1. Identitas Nama : Nn. L Umur : 21 th Suku : jawa Agama : islam Pendidikan : SMA Pekerjaan :Alamat : Jl. Pulo kunci jembatan kesambe 2. Keluhan utama Menstruasi tidak teratur, 2 bulan terakhir tidak menstruasi dan terdaat keputihan yang banyak dan gatal sejak bulan juli. 3. Riwayat kesehatan reproduksi Menarche : 15 th Siklus/lama : tidak teratur/6-7 hr Banyak/warna : 2-3 kotek/hr; warna merah Dymenorea : tidak Flour albus : ya (putih kadang kekuningan, gatal, kadang bau) HPHT : 26-10-2014 4. Riwayat kesehatan yang lalu Pasien tidak menderita penyakit menular (TBC, hepatits, HIV/AIDS), menahun dan menurun (HT, DM, jantung). 5. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatits, HIV/AIDS), menahun dan menurun (HT, DM, jantung). 6. Pola fungsional kesehatan Nutrisi Makan : 2-3x/hr (nasi, lauk, sayur, 1 piring habis) Minum : ±2L/hr (air putih, softdrink, teh) Eliminasi BAK : ±4-5 x/hr (kuning, jernih, tidak ada keluhan) BAB : 1x/hr (kuning, lembek, tidak ada keluhan) Aktivitas Pasien kuliah dari pagi sampai siang ditambah pelajaran tambahan sampai sore hari, dn membantu mengerjakan pekerjaan rumah. Istirahat Pasien tidur mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB. Personal hygiene Pasien mandi 2x/hr, ganti baju dan celana dalam 2x/hr, keramas 2-3x/hr 7. Riwayat psikososial budaya Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. Hubungan pasien dan keluarga baik dan tidak ada tanggapan yang negatif mengenai penyakit pasien saat ini baik dari keluarga maupun teman kuliahnya. Namun pasien agak cemas dengan kondisinya saat ini.



OBYEKTIF 1. Keadaan umum : baik 2. Kesadaran : composmentis 3. TTV : TD : 110/70 mmHg; N : 88x/mnt; RR : 20x/mnt 4. BB/TB : 50 kg/155cm 5. Pemeriksaan fisik khusus Abdomen : tidak ada massa dan nyeri tekan Genetalia : tampak flour albus kekuningan dan banyak 6. Pemeriksaan penunjang Inspekulo : tampak flour albus kekuningan di liang vagina, tidak ada kemerahan pada porsio ANALISIS Nn. L dengan amenorea sekunder dan flour albus PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, pasien mengetahui kondisinya saat ini 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan tindakan selanjutnya, advis : PPT, swab vagina dan RT 3. Melakukan swab vagina, swab vagina sudah dilakukan dan menganjurkan pasien untuk mengantar bahan swab ke lab dan kembali setelah ada hasil lab, pasien bersedia 4. Melakukan RT (oleh PPDS obgyn), hasil : massa (-) 5. Melakukan PPT, hasil B-HCG (-) 6. Memberikan HE tentang vulva hygiene, pasien mengerti dan bersedia melakukan anjuran petugas 7. Menganjurkan pasien untuk kembali kontrol 3 bulan lagi, pasien bersedia kontrol



Mengetahui Pembimbing akademik PSPB FKUA



Pembimbing klinik Poli kandungan RSDS



K. Kasiati, S. Pd, M. Kes.



Ernawati, Sk Kep, Ns.