SOP 30 Panduan Pengisian Rekam Medis Secara Sikda [PDF]

Citation preview

PANDUAN PENGISIAN REKAM MEDIS SECARA SIKDA



SOP PUSKESMAS KECAMATAN



No. Dokumen



: SOP-30/UKP-RM/PANCORAN



No. Revisi



: 00



Tanggal terbit



: 23 Juni 2016



Halaman



: 1/2



KEPALA PUSKESMAS :



Drg. Melvin Sijabat



NIP :196408141998031004



PANCORAN 1. Pengertian



2. Tujuan 3. Kebijakan



4. Referensi 5. Langkah – langkah



Panduan pengisian rekam medis pasien secara sikda yaitu cara mengisi rekam medis elektronik pasien dengan sistem online setelah di daftarkan dari loket dan akan dilanjutkan oleh dokter yang bertugas di masing-masing poli dengan aplikasi yang sama Prosedur ini sebagai acuan dalam melaksanakan pengisian rekam medis elektronik pasien di Puskesmas Kecamatan Pancoran SK Kepala Puskesmas Kecamatan Pancoran Nomor Tahun tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis 2. Pedoman pengelolaan rekam medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi 1 Depkes 1997 1. Pengisian data pasien oleh petugas pendaftaran : 1.1 Nomor RM 1.2 Nama Pasien 1.3 Tujuan Poli 1.4 Jaminan Kesehatan yang digunakan 1.5 Tanggal lahir Pasien 2. Kajian Awal pemeriksaan (perawat / Bidan) : 2.1 Tinggi Badan 2.2 Berat Badan 2.3 Tekanan darah Sistole 2.4 Tekanan Darah Diastole 2.5 Respiratory Rate (Frekuensi Nafas) 2.6 Heart Rate (Frekuensi nadi) 2.7 Suhu Badan 3. Petugas mengisi rekam medis elektronik dalam aplikasi SIKDA : 3.1 Pemeriksaan fisik : Dokter melakukan penginputan data kajian awal dan hasil pemeriksaan pada aplikasi SIKDA 3.2 Pemeriksaan dokter : 3.2.1 Anamnesa (Keluhan) dan Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Bio-psiko-sosial, tingkat pendidikan pasien / orangtua pasien, dan pekerjaan pasien 3.2.2 Catatan Dokter : Tanggal pasien untul kontrol kembali, KIE (jenis konseling yang diberikan), Pasien dengan Program Rujuk Balik (PRB), dan hasil pemeriksaan penunjang 3.3 Diagnosa sesuai dengan ICD X :



Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Pancoran



3.3.1 Jenis Kasus : Baru / Lama 3.3.2 Jenis Diagnosa : Primer, Sekunder, Komplikasi 3.4 Tindakan : Jika diperlukan tindakan medis, dokter melakukan rujukan internal ke ruang tindakan dengan menginput jenis tindakan yang akan dilakukan. Dokter membuat rujukan internal dan petugas paramedis memberi nomor pada rujukan internal. 3.5 Alergi Obat (jika ada) 3.6 Laboratorium : Dokter langsung memberikan lembar permintaan laboratorium jika pasien membutuhkan pemeriksaan laboratorium, hasil laboratorium di ketik pada kolom catatan dokter 3.7 Obat : Dokter menginput jenis, dosis, jumlah dan bentuk sediaan obat yang akan diberikan dalam aplikasi SIKDA bila memang dibutuhkan pengobatan medika mentosa dan memilih menu cetak resep untuk mengirim resep tersebut secara online (Resep akan tercetak langsung di apotik) 3.8 Rujukan : Dokter melalukan rujukan internal antar poli layanan bila diperlukan dengan memilih menu rujukan dan poli tujuan yang ada di menu aplikasi SIKDA. Dokter tetap harus mengisi form rujukan internal untuk memudahkan pasien mendapatkan pelayanan di poli lain. Dokter melakukan rujukan eksternal ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan dengan memilih menu poli dan Rumah Sakit tujuan sesuai dengan yang ada di aplikasi SIKDA. Dokter tetap mengisi form rujukan eksternal sesuai standar rujukan untuk memudahkan mencetak lembar rujukan online P-care (Bila pasien yang dirujuk adalah peserta JKN) 4. Dokter memilih pasien berikut yang akan dilayani dengan memperbarui data yang ada di aplikasi (up date data) 6. Unit Terkait



Semua Poli Layanan



2/2



Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Pancoran