SOP Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif [PDF]

Citation preview

SOP



ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman RM/001/XII/2016



01



1/4



RS SEHAT SEJAHTERA Tanggal terbit Prosedur Tetap



Ditetapkan,tgl. 20 Maret 2016 Direktur Rumah Sakit



20 Maret 2016 Bagian Rekam Medik dr. Artati Suryani, MPH NIP. 1304000038 1. Analisa Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari Pengertian



isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis. 2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.



Tujuan



3. Rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (rekam medis masih menggunakan kertas) 1. Mengidentifikasi bagian dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi. 2. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit 3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.



Kebijakan



1. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 2. Permenkes No. 269 Tahun 2008 3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS.



Prosedur



1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kuantitatif 2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus (bedah,anak,atau semua rekam medis) 3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan ) 4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis 5. Lakukan telaah dokumen rekam medis dari lembaran dokumen rekam medis seperti pada : a) Lembar informasi identitas pasien (nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, dokter yang merawat dll) b) Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang c) Semua jenis tes diagnostik/ pemeriksaan penunjang ( data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, dll) yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi d) Lembar Rujukan (Jika pasien tersebut rujukan dari FasKes lain). e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi f) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, penulisan pada baris yang tetap serta penerapan cara koreksi yang benar g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. h) Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap. i) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan. j) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan: a. Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) k) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi 4. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak lengkapan dengan satuan prosentase. 5. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan.



Unit terkait



-



Petugas Rekam Medik



SOP



ANALISA KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman RM/001/XII/2016



01



1/4



RS SEHAT SEJAHTERA Tanggal terbit Prosedur Tetap



Ditetapkan,tgl. 20 Maret 2016 Direktur Rumah Sakit



20 Maret 2016 Bagian Rekam Medik dr. Artati Suryani, MPH NIP. 1304000038 1. Analisa Kualitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari Pengertian



dokumen rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. 3. Rekam medis secara kualitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (rekam medis masih menggunakan kertas)



Tujuan



1. 2. 3. 4.



Meningkatkan kualitas pencatatan Mengidentifikasi kualitas informasi pada dokumen rekam medis Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.



Kebijakan



1. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 2. Permenkes No. 269 Tahun 2008 3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS



Prosedur



Unit terkait



1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kualitatif 2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus (bedah,anak,atau semua rekam medis) 3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan ) 4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis 5. Lakukan telaah kekonsistenan diagnosa pada dokumen rekam medis dari lembaran dokumen rekam medis, yaitu diantaranya : a. Diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk rumah sakit. b. Diagnosa tambahan c. Preoperative diagnosis d. Postoperative diagnosis e. Phatological diagnosis f. Clinical diagnosis g. Diagnosis akhir/utama 6. Lakukan telaah kekonsistenan pencatatan diagnosa pada dokumen rekam medis, yaitu diantaranya : a. Hasil operasi b. Pemeriksaan PA c. Hasil Diagnosis d. Surat penyataan tindakan harus konsisten e. Catatan perkembangan pasien 7. Lakukan review adanya informed concent dengan cara menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten, diantaranya : a. Waktu pencatatan harus ada b. Mudah dibaca c. Menggunakan dingkatan umum d. Tidak menulis komentar/ hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan persetujuan tindakan . 8. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak lengkapan dengan satuan prosentase. 9. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan. Petugas Rekam Medik