Sop Format Baru MFK [PDF]

Citation preview

Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



Hasil Pemeriksaan Klinis Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok Pemeriksaan Laboratorium



5 6



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb



: : : : : : : :



AN. ALIF ( 5 TH) 077127 TN. LERI ( 085263655248) SAWAH 23-7-2015 25-7-2015 ADA



TIDAK



þ



I 25-7-2015 132,000 48,4/ 16,6



þ þ þ Hasil Pemeriksaan II III 26-7-2015



IV



113,000 55,4/ 19,8



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal 25-7-2015 jam 19.30 WIB Teluk Kuantan, DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru



Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



Hasil Pemeriksaan Klinis Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok Pemeriksaan Laboratorium



5 6



: Ny. Naima (32 th) : 077216 : kk Rusli : Pl Baru Kopah : : hari ke 2 : 30/07/2015 :



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb



ADA



TIDAK



þ



I 1/8/2015 75,000 34.4/ 11.3



þ þ þ Hasil Pemeriksaan II III 2/8/2015 3/8/2015 107,000 36.6/12



97,000 36.5/12



IV 4/8/2015 93000 33.2/11



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal 30/07-2015 jam 04.40 WIB Teluk Kuantan, DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru



Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



Ny. Isla Setia Ningsih 07.84.44 Andi Sisiwanto ( 081348060310 ) Koto Cengar



24/09/2015



Hasil Pemeriksaan Klinis Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok Pemeriksaan Laboratorium



5 6



: : : : : : : :



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb



ADA



TIDAK



þ þ þ þ Hasil Pemeriksaan I II III 24/9/2015 25/9/2015 26/9/2015 296,000 39,3/13,8



243,000 185,000 37,4/12,8 37,4/13,1



IV 27/9/2015 133,000 37,7/13,4



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal Teluk Kuantan, DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru



Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



: : : : : : : :



Hasil Pemeriksaan Klinis Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok Pemeriksaan Laboratorium



5 6



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb



AN. JUWITA MAHARANI (4,5 TH) 044170 TN. GUSTA SIBEMI (081276001000) BERINGIN 16-10-2015 20-10-2015



ADA



TIDAK



þ þ þ þ Hasil Pemeriksaan I II III 20-10-2015 22-10-2015 23-10-2015 94,000 41,9/13,7



IV



90,000 115,000 45,4/ 14,9 42,3/ 13,8



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal 20-10-2015 Jam (18.05) WIB Teluk Kuantan, DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru



Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



: : : : : : : :



Hasil Pemeriksaan Klinis Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok Pemeriksaan Laboratorium



5 6



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb



An. Grace (10 th) Sopraisara (085363405956) Sinambek 03/11/2015 05/11/2015



ADA þ



I 5/11/2015 93,000 40.2/13.1



TIDAK þ þ þ Hasil Pemeriksaan II III



IV



RUJUK



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal 05/11/2015 Jam (18.50) WIB Teluk Kuantan, DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru



Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab./ Kota Teluk Kuantan di Tempat Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Kelurahan Tanggal Mulai Sakit Tanggal Masuk RS/ Puskesmas Tgl. Meninggal RS/ Puskesmas No. 1 2 3 4



: : : : : : : :



Hasil Pemeriksaan Klinis



ADA



Demam Pendarahan, termasuk uji tourniquet positif Pembesaran Hati Syok



þ



Pemeriksaan Laboratorium



5 6



TIDAK



I



þ þ þ Hasil Pemeriksaan II III



IV



Tanggal Jam Trombosit ( jumlah perlu) Hematokrit/ Hb ###



PENGOBATAN Diinfus/ tidak ** tanggal



Jam



WIB Teluk Kuantan,



DIAGNOSA KLINIS DD / DBD / SSD Esther Sastra Ningsih, S.Farm, Apt NIP. 19810522 200903 2 004 CATATAN 1 Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopeni dan hemokonsentrasi (trombosit < 100.000/ ml dan kenaikan Ht > 20 % ) 2 Untuk menegakkan diagnosis DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang ( minimal 2 x) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda x untuk pemeriksaan klinis DD = Demam Dengue, DBD = Demam Berdarah Dengue, SSD = Sindrom Syok Dengue Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau di Pekanbaru