SOP Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/016/055 Balung - Jember 68161



TANGGAL TERBIT PROSEDUR TETAP



PENGERTIAN :



TUJUAN



:



KEBIJAKAN



:



PROSEDUR



:



0



1/2



DITETAPKAN Direktur RSD Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam 3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan



1



( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain - lain 4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara langsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



NO. DOKUMEN RSDB /SPO/016/055



NO. REVISI 0



HALAMAN 2/2



PROSEDUR



: 5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Daerah Balung, Alamat Sekretariat dan No telp yang bisa dihubungi 6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien 7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain - lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera. UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. Rawat Inap 2. Laboratorium 3. Farmasi 4. UGD 5. Unit Kesling 6. Unit Nosokomial 7. Unit Peristi



2



TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT NO. DOKUMEN RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR TETAP



RSDB /SPO/016/056



TANGGAL TERBIT .....



NO. REVISI 0



HALAMAN 1/1



DITETAPKAN Direktur Rumah Sakit Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002



PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko , identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. TUJUAN



KEBIJAKAN PROSEDUR



: 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS : 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko



3



4. Kembangkan sistem pelaporan 5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem keselamatan pasien UNIT TERKAIT : Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit



ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR TETAP



NO. DOKUMEN



RSDB /SPO/016/057



TANGGAL TERBIT .....



NO. REVISI 0



HALAMAN 1/2



DITETAPKAN Direktur Rumah Sakit Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002



PENGERTIAN : Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain TUJUAN : 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan 4



KEBIJAKAN PROSEDUR



asuhan kepada pasien : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS : 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular timeline d. Time person grid 5. Identifikasi CMP ( care management problem ) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi a. 5 Why’s b. Analisis perubahan c. Analisis penghalang ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )



RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



NO. DOKUMEN



NO. REVISI 0



HALAMAN 2/2



RSDB /SPO/016/057 PROSEDUR : d. Analisis tulang ikan / fishbone 7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement UNIT TERKAIT : Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Ruangan / Ka Unit masing - masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 3. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP 4. Macam - macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS



5



RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR TETAP



ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA ) NO. DOKUMEN



RSDB /SPO/016/058



TANGGAL TERBIT .....



NO. REVISI 0



HALAMAN 1/2



DITETAPKAN Direktur Rumah Sakit Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002



PENGERTIAN : Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain TUJUAN : 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan 6



KEBIJAKAN PROSEDUR



“Never Ending Process” 3. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS : 1. Tentukan topik proses AMKD 2. Bentuk tim 3. Gambarkan alur proses a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses 4. Analisis hazard score a. Tingkat bahaya b. Tingkat probabilitas c. Skor hazard d. Analisis pohon keputusan 5. Tatalaksana dan pengukuran outcome a. Tipe tindakan b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri c. Ukuran outcome d. Yang bertanggung jawab e. Manajemen tim



RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA ) NO. DOKUMEN



NO. REVISI



HALAMAN



0 2/2 RSDB /SPO/016/058 UNIT TERKAIT : Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Ruangan / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP 2. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 4. Macam - macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien



7



MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY NO. DOKUMEN RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR TETAP



RSDB /SPO/016/059



TANGGAL TERBIT .....



NO. REVISI 0



HALAMAN 1/1



DITETAPKAN Direktur Rumah Sakit Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002



PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko , identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. TUJUAN : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di



8



rumah sakit 4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS PROSEDUR : 1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan 3. Hal - hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan



MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN NO. DOKUMEN RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR TETAP



RSDB /SPO/016/060



TANGGAL TERBIT .....



NO. REVISI 0



HALAMAN 1/2



DITETAPKAN Direktur Rumah Sakit Balung Kabupaten Jember



Dr. H. Bambang Suwartono , MM NIP. 19570202 198211 1 002



PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 9



TUJUAN



KEBIJAKAN PROSEDUR



:



1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS. : 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja 5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien 6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN NO. DOKUMEN



RSD BALUNG Jl. Rambipuji No. 19 Balung - Jember 68161



PROSEDUR



:



RSDB /SPO/016/060



NO. REVISI 0



HALAMAN 2/2



8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan 10



seseorang 12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan



11