SOP Pemfis Anak [PDF]

Citation preview

NAMA



: INDRIANITAMI LIHU



NIM



: C01418079



KELAS



: B KEPERAWATAN 2018



TUGAS



: KEPERAWATAN ANAK I



STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK



No



Aspek Yang di Nilai



Pengertian Dan Tujuan 1



Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien untuk memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara komprehensif untuk menegakan suatu diagnosa keperawatan



2



Persiapan Alat - Stetoskop - Tensimeter - Thermometer - Pen light - Lampu kepala - Corong telinga - Speculum hidung - Spatel - Gas/tissu - Kartu snellen - Garpu tala - Refleks hammer - Timbangan berat badan



3



Persiapan Pasien - Anamnesis 1. Definisi : pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara ◼ Autoanamnesis: langsung ke pasien ◼ Aloanamnesis : semua keterangan diperoleh selain dari pasiennya sendiri • Orang tua • Wali 2. Teknik Anamanesis 1. Ciptakan suasana kondusif agar orang tua atau pasien dapat mengemukakan keadaan pasien dg spontan dan wajar → menyapa/memberi salam kepada penderita/keluarga, memperkenalkan diri, meminta izin untuk melakukan anamnesis dan memeriksa. 2. Pemeriksa harus bersikap empatik dan menyesuaikan diri dg keadaan sosial, ekonomi dan pendidikan, serta emosi orang yang diwawancara → jangan memakai istilah yang mungkin tidak dimengerti oleh keluarga 3. Anamnesis dilakukan dg wawancara secara tatap muka 4. Keberhasilan anamnesis bergantung pada kepribadian, pengalaman dan kebijakan pemeriksa Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif dan sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” 3. Identitas pasien a. Jenis kelamin: Guna: identitas dan penilaian data pemeriksaan klinis b. Nama Orang tua Guna: agar tidak keliru dengan orang lain c. Alamat Guna: agar dapat dihubungi, untuk kunjungan rumah, mempunyai arti epidemiologis d. Umur/pendidikan/pekerjaan Orang tua Guna; identitas,,menggambarkan keakuratan data,dapat ditentukan pola pendekatan anamnesis e. Agama & suku bangsa Guna: memantapkan identitas, berhubungan dengan perilaku tentang kesehatan & penyakit 4. Keluhan utama dan keluhan tambahan 5. Riwayat perjalanan penyakit sekarang a. Disusun cerita yg kronologis, terinci dan jelas sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat b. Bila pasien telah berobat sebelumnya tanyakan kapan,kepada siapa, obat apa yg diberikan dan bagaimana hasilnya c. Perlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan 6. Riwayat penyakit dahulu 7. Riwayat pasien dalam kandungan ibu 8. Riwayat kelahiran 9. Riwayat makanan, imunisasi, riwayat TK & keluarga



10. Riwayat tumbuh kembang 11. Riwayat sanitasi lingkungan 12. Hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala 1. Lamanya keluhan berlangsung 2. Bagaimana sifat terjadinya gejala: Mendadak/perlahan-lahan/terus menerus/berupa bangkitan/hilang timbul/berhubungan dg waktu 3. Keluhan lokal dirinci lokalisasi dan sifatnya: 4. Menetap/menjalar/menyebar/sifat penyebarannya/berpindah 5. Beratringannya keluhan dan perkembangannya Menetap/cenderung bertambah berat/cenderung berkurang 6. Terdapatnya hal yg mendahului keluhan 7. Apakah keluhan tersebut pertama kali atau berulang 8. Apakah ada saudara atau tetangga menderita yg sama 9. Upaya yang telah dilakukan 13. Beberapa keluhan yang sering ditemukan: 1. Demam. Yang perlu ditanyakan: a. Lama demam b. Apakah timbulnya mendadak, remiten,intermitten,kontinu c. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari kemudian menurun lalu naik lagi dsb d. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, menggigau, mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan 2 Kejang a. Kapan kejang terjadi : pertama kali atau berulang b. Frekuensi kejang c. Sifat kejang : klonik , tonik, umum atau fokal d. Lama serangan, interval antara dua serangan, kesadaran pada waktu kejang dan pasca kejang. e. Gejala lain yang menyertai: demam, muntah, lumpuh, penurunan kesadaran, atau kemunduran kepandaian



4



Prosedur Tindakan 1. Cuci tangan 2. Menilai tingkat kesadaran anak: - Komposmentis - Apatis - Somnolen - Delirium - Spoor / semikoma - Koma 3. Menilai keadaan sakit : Nampak sakit berat Nampak sakit sedang Nampak sakit ringan 4. Mengukur tanda-tanda vital KEPALA  Bentuk kepala  Rambut : warna,rontok  Ubun-ubun: menutup/belum, cekung/rata/membonjol  Mata lihat: bercak bitot, isokor/tidak, reflek cahaya, injeksi konjungtiva/silier, sekret mata, air mata, mata cekung/tidak, konjungtiva: anemis/tidak  Mulut: trismus, sianosis, rhagaden, mukosa mulut/bibir kering/tidak  Lidah: deviasi/tidak, atropi papil/tidak  Faring: perhatikan dinding posterior ( hiperemia,edema,abses,post nasal drip )  Tonsil : nyatakan besarnya dlm To,T1,T2,T3 LEHER Tortikolis: kel posisi kepala miring kesatu sisi dan terputar kesisi lain akibat pemendekan m.sterno kleidomastoideus Ukur tekanan vena yugularis: Posisi pasien telentang dg dada dan kepala diangkat 15-30 derajat Lihat batas atas distensi vena yugularis,bila perlu dg mengosongkan terlebih dulu dg menekan bag.kranial vena dan mengurut kearah kaudal,kemudian dilepas Supraklavikula: tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran kelenjar. DADA  Inspeksi • Dinding dada • Retraksi • Bentuk dan besar dada • Simetri dada dalam keadaan statis /dinamis • Bentuk dada  Pektus ekskavatum Sternum bagian bawah serta rawan iga masuk ke dalam terutama inspirasi



 Pektus karinatum Sternum menonjol biasanya disertai depresi vertikal kostokondral  Barrel chest Dada berbentuk bulat seperti tong Sternum terdorong kearah depan dg iga-iga horizontal PARU  Inspeksi : cukup pada waktu inspeksi dada  Palpasi • Letakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung • Tentukan:  Simetri/asimetri toraks, kel.tasbih, benjolan  Fremitus suara i. Mudah dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang bisa diajak bicara ( suruh katakan tujuh puluh tujuh) ii. Meninggi : konsolidasi iii. Berkurang: atelektasis, efusi, tumor Krepitasi subkutis ( terdapatnya udara dibawah jaringan kulit c.Perkusi Dapat dilakukan dg 2 cara  Langsung  Tidak langsung Suara perkusi  Normal: sonor  Abnormal : hipersonor/ redup  Suara perkusi berkurang : redup atau pekak Daerah pekak hati  Setinggi iga ke6 garis aksilaris media kanan  Pekak hati menunjukkan peranjakan dg gerakan pernapasan yakni menurun pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi  Peranjakan berkisar antara 1-2 sela iga, sulit diperiksa pada anak < 2 th  Pekak hati meninggi : hepatomegali, massa intra abd, atelektasis, kolaps paru kanan  Pekak hati menurun pada asma/emfisema paru d.Auskultasi  Deteksi suara napas dasar dan tambahan  Dilakukan diseluruh dada dan punggung  Stetoskop sebaiknya ditekan dg cukup kuat pada sela iga  Dimulai dari atas kebawah dan bandingkan kanan dan kiri dada ➢Suara napas dasar • Vesikuler : Terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas Saat inspirasi lebih keras dan lebih panjang



•



•



 •



•



•



•



•



Terdengar seperti membunyikan ‘ffff’ dan’wwww’ Bronkial Terdengar inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lebih keras Dapat disamakan dg bunyi ‘khkhkhkh’ Amforik Menyerupai bunyi tiupan diatas mulut botol kosong Terdengar pada caverne Suara napas tambahan Ronki basah( rales) Suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yg terjadi karena cairan dlm jln napas dilalui udara RBH : dari duktus alveolus, bronkiolus, bronkus halus RBS : dari bronkus kecil atau sedang RBK: dari bronkus diluar jaringan paru RB nyaring: berarti nyata benar terdengar karena suara disalurkan melalui benda padat ( infiltrat/konsolidasi), karena melalui media normal ( tdk ada infiltrat/konsolidasi) RB tak nyaring suara ronki disalur Ronki kering ( rhonchi) Suara kontinu yg terjadi karena udara melalui jalan nafas yang sempit Lebih jelas terdengar pada ekspirasi Jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau sonor Wheezing ( mengi ) Sering terdengar fase ekspirasi Mengi fase inspirasi : obstruksi sal. napas atas Mengi fase ekspirasi : obstruksi sal.napas bawah( asma, bronkiolitis) Krepitasi Suara membukanya alveoli Normal dibelakang bawah dan samping pada inspirasi dalam Patologis : pada pneumonia Pleural friction rub Bunyi gesekan pleura Suara gesekan kasar seolah-olah dekat telinga Paling jelas akhir inspirasi Biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru



JANTUNG



 Inspeksi  Bentuk dada  Denyut jantung apeks (PMI)  Palpasi  Denyut apeks  Perkusi  Identifikasi bunyi perkusi jantung



 Lokasi jantung  Auskultasi  Dengarkan BJ I (S1) dengan meletakan stetoskop pada area: - Mitral - Trikuspidalis  Dengarkan BJ II (S2) dengan meletakan stetoskop pada area : - Aorta - Pulmonalis ABDOMEN  Inspeksi  Membuncit  Skapoid  Kesimestrian dan warna kulit  Palpasi  Palpasi hepar - Berdiri di samping kanan pasien - Tangan kanan pada dinding toraks posterior penderita pada iga 11-12 - Tekan ke atas (dinding dada terangkat) - Tangan kanan pada batas bawah tulang iga membentuk sudut 45derjat  Palpasi lien - Anjurkan pasien miring ke sisi kanan (agar dekat dengan dinding perut) - Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar  Perkusi  Identifikasi suara perkusi hepar dan batas organ  Perkusi lien  Asites  Auskultasi  Isi perut ( suara peristaltic )  Gerakan vaskuler  Turgor TANGAN DAN TUNGKAI Otot :  Periksa adanyanya pitting edema  Ukuran otot : bandingkan satu sisi dengan sisi lain ( otropi, hipertropi )  Uji kekuatan otot : dengan cra melawan tahann  0 = tidak bias bergerak  1 = sedikit gerakan  2 = mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi







  



 3 = menahan gravitasi  4 = mampu mrnahan sedikit dorongan  5 = mampu menahan dorongan kuat / kekuatan penuh Tulang dan persendian Identifikasi adanya :  Nyeri tekan  Krepitasi  ROM ( rage of motion = rentang gerak sendi ) Perhatikan adanya clubbing of thr finger Periksa cafillary refill Periksa reflex fisiologis dengan menggunakan reflex hammer :  Bisep, trisep, knee, achiles  Periksa reflex patologis ( bibinzki ) dengan menggoreskan bebda berujung tumpul pada telapak kaki.