SOP Pemfis Neurologis [PDF]

Citation preview

STANDARD OPERATING PROSEDUR ( S O P) PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGIS



STIKES Nahdlatul Ulama Tuban



No. Dokumen :



PROTAB



Tanggal Terbit : 20 April 2012



No. Revisi : -



Halaman : 1



Ditetapkan Ketua STIKES NU Tuban



(H. Miftahul Munir, SKM. M.Kes) NIP. 19710412 1997303 1 004



Pengertian Indikasi Tujuan Petugas Pengkajian Persiapan klien



Persiapan alat



Prosedur



Pemeriksaan fisik neurologis yaitu memeriksa system persarafan Klien yang mengalami keluhan pada kesehatan tubuhnya Untuk mendata temuan normal dan abnormal neurologis Perawat Kaji keadaan umum klien 1. Jelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan, mengapa tindakan tersebut itu penting, dan bagaimana klien dapat bekerja sama selama tindakan. 2. Diskusikan bagaimana hasil pengkajian tersebut akan digunakan dalam merencanakan perawatan atau pengobatan 3. Berikan privasi kepada klien 1. Bahan bacaan 2. Vial-vial berisi zat beraroma (contoh : vanilla, kopi) 3. Objek-objek yang sudah dikenal seperti koin atau klip kertas 4. Jepit pengaman atau jarum (steril) 5. Kartu snellen 6. Senter kecil 7. Vial-vial berisi gula atau garam 8. Penekan lidah dibungkus kasa 9. Dua tube penguji, satu diisi dengan air panas, satunya diisi dengan air dingin 10. Bola-bola kapas atau pembersih berujung kapas 11. Garputala 12. Palu reflek 1. Cuci tangan 2. Bila klien tampak kesulitan dalam berbicara (afasia):  Tunjuk beberapa benda umum, dan tanyakan pada klien nama benda-benda tersebut  Minta klien untuk membaca beberapa kata dan mencocokkan kata-kata yang tercetak dan tertulis dengan gambar yang ada  Minta klien merespons perintah lisan dan tertulis, seperti”tunjuk jari-jari kaki anda”atau”acungkan lengan kiri anda” 3. Tentukan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang dengan menggunakan pertanyaan langsung 4. Perhatikan adanya memori yang hilang. Tanyakan apakah klien mengalami kesulitan dalam mengingat (memori kini, memori jangka pendek, memori jangka panjang 5. Nilai kemampuan klien untuk berkonsentrasi atau rentang perhatian klien dengan memintanya menyebutkan huruf-huruf alfabet atau menghitung mundur dari angka 100 6. Lakukan pemeriksaan skala koma Glasgow (GCS) Parameter Mata



Membuka secara spontan



Nilai 4



Terhadap suara Terhadap nyeri Tidak berespons Orientasi baik Bingung Kata-kata tidak jelas Bunyi tidak jelas Tidak berespons Mengikuti perintah Gerakan Lokal Fleksi, menarik Fleksi Abnormal Ekstensi Abnormal Tidak ada



Respons Verbal



Respons Motorik



3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1



Nilai Maksimal 15, minimal 3



Penilaian kesadaran : 1. Compos mentis = 14 – 15 2. Apatis = 12 – 13 3. Somnolent = 11 – 12 4. Sopor/stupor = 8 – 10 5. Sopora comatus = 5 – 7 6. Coma = 3 – 4 Catatan : 1. Respon motorik  Rangsang nyeri harus kuat  Tidak ada trauma spinal 2. Respon bicara  Tidak berlaku bagi pasien dysphasia/aphasia, trauma mulut, terpasang intubasi trachea 3. Respon mata Tidak terbalut/edema dll, diberi tanda E = tidak dinilai 7. Lakukan pemeriksaan Saraf kranialis Saraf I. Olfaktori



Kerja Penciuman



II. Optic



Penglihatan



III. Okulomotor IV. Trokhlear V. Trigeminal



VI. Abdusens VII. Fasial



Gerakan ekstaokular mata, kontiksi dan dilatasi pupil Gerakan bola mata keatas dan kebawah Saraf sensory kekulit wajah, saraf penggerak otot-otot rahang Gerakan bola mata menyamping Ekspresi wajah



Pengecapan VIII. Auditori



Pendengaran



IX.



Pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah



Glosofarin geal



Metode pengkajian Minta klien untuk mengidentifikasi aromaaroma, seperti kopi, vanila Minta klien untuk membaca kartu snellen atau bahan bacaan cetak lainya Kaji arah pendangan, ukur retraksi pupil terhadap pantulan cahaya Kaji arah tatapan



Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk mengkaji reflek korne, ukur sensasi dari sentuhan ringan dan nyeri menyilang pada kulit wajah, kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi Kaji arah tatapan Minta klien tersenyum, mengencangkan wajah, mengembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis, perhatikan kesimetrisannya.



Minta klien mengidentifikasi rasa asin atau manis dilidah bagian depan Perikssa kemampuan klien untuk mendengarkan kata-kata Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asam, asam atau manis pada bagian belakang lidah, gunakan penahan lidah untuk menimbulkan reflek gag, minta klien untuk menggerakan lidah



X.



Vagus



Sensasi faring kemampuan menelan gerakan pita suara



XI.



Asesori



Gerakan kepala dan bahu



XII. Hipogloss al



Posisi lidah



Minta klien bersuaara “ah” observasi gerakan palatum dan faringeal, gunakan penahan lidah untuk menimbulkan reflek gag, periksa kerasnya bicara klien Minta klien untuk mengangkat bahu dan memalingkan kepala kesisi yang ditahan pemeriksa secara pasif Minta klien untuk mengeluarkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkanya dari satu sisi kesisi lainnya



8. Lakukan tes reflek dengan menggunakan reflek hammer. Bandingkan salah satu sisi tubuh dengan sisi tubuh yang lain untuk mengeevaluasi kesimetrisan respons. Tipe Prosedur Reflek Normal Bisep Fleksikan lengan klien pada Fleksi lengan di siku bagian siku sampai 450 dengan telapak tangan menghadap kebawah; letakkan ibujari anda di fossa antekubital didasar tendon bisep dan jari-jari lain anda di atas tendon bisep; pukul ibu jari anda dengan palu reflek Trisep Fleksikan lengan klien bagian Ekstensi pada siku siku sampai 900 ; pegang lengan tersebut menyilang didada, atau pegang lengan atas agar horizontal dan biarkan lengan bawah menekuk; pukul tendon trisep; tepat di atas siku Patella Minta klien duduk dengan tungkai Ekstensi dari bawah tungkai tergantung bebas di sisi tempat tidur atau bangku atau minta klien agar berbaring terlentang dan sokong lutut dalam posisi fleksi 900, ketuk cepat tendon tepat di bawah patella Achiles Minta klien mempertahankan Dorsofleksi kaki posisi seperti pada pengujian reflek patella; dorsofleksikan pergelangan kaki klien dengan memegang jari-jari kaki dengan telapak tangan anda dan naikkan ke atas; pukul tendon achiles tepat diatas tumit pada malleolus pergelangan Plantar Minta klien tidur terlentang dengan Penekukan ibu jari kaki ke bawah (babinski tungkai lurus dan kaki rileks, ) ambil ujung pemegang palu reflek dan tekan bagian lateral telapak kaki sampai ke pusat kaki, lengkungan menyilang pusat kaki kea rah sisi medial Kutaneus Minta klien melakukan posisi Kontraksi spingter anal gluteal berbaring miring: buka bokong klien dan rangsang ringan area perineal dengan sebuah pembersih



berujung kapas Abdomin Minta klien berdiri atau berbaring Otot-otot rektus abdominal berko al terlentang; tekan kulit abdominal dengan menarik umbilicus ke arah dengan dasar pembersih berujung yang terangsang kapas di atas batas lateral otot-otot rektus abdominal ke arah garis tengah; ulangi pengujian ini pada masing-masing kuadran abdominal 9. Tes motorik kasar dan keseimbangan.  Gaya berjalan: minta klien berjalan menyebrangi ruangan dan kembali lagi, lalu kaji gaya berjalan klien  Tes romberg : minta klien berdiri dengan merapatkan kaki dan meletakkan kedua lengan di samping, pertama-tama dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. Berdiri di dekat klien selama pemeriksaan untuk mencegah klien jatuh 10. Tes motorik halus pada ekstrimitas atas.  Tes jari ke hidung: minta klien merentangkan kedua lengannya setinggi bahu dan menyentuh hidungnya menggunakan jari telunjuk kedua tangan secara bergantian dengan cepat. Jika klien dapat melakukan tes tersebut dengan mudah, ulangi dengan mata tertutup  Melakukan supinasi dan pronasi tangan pada lutut secara bergantian: minta klien menepuk-nepuk lututnya dengan kedua telapak tangan, lalu dengan punggung tangannya secara bergantian, dengan kecepatan yang terus meningkat  Jari ke hidung dan jari ke perawat : minta klien menyentuh hidungnya dan kemudian jari telunjuk anda pada jarak sekitar 45 cm dengan cepat dan lebih cepat  Jari ke jari: minta klien merentangkan kedua lengannya dengan lebar setinggi bahu, kemudian menempelkan jemari kedua tangan ditengahtengah, pertama-tama dengan mata terbuka lalu dengan mata tertutup, pertama-tama dengan lambat dan kemudian dengan cepat  Jari ke ibu jari (tangan yang sama): minta klien menyentuh tiap-tiap jari salah satu tangan dengan ibu jari tangan yang sama secepat mungkin 11. Tes motorik halus pada ekstrimitas bawah  Minta klien berbaring telentang dan melakukan beberapa tes berikut  Tumit menyusuri tulang kering: minta klien meletakkan tumit salah satu kaki tepat di atas lutut kaki yang lain dan mendorong tumit tersebut menyusuri tulang kering hingga ke kaki. Ulangi langkah ini pada kaki yang berbeda. Klien juga dapat melakukan tes ini dalam posisi duduk  Ibu jari kaki atau bantaan kaki ke jari perawat: minta klien menyentuh jari anda dengan ibu jari kedua kaki 12. Sensasi sentuhan lembut  Bandingkan sensasi sentuhan lembut pada area-area tubuh yang simetris: o Minta klien menutup matanya dan menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban ”ya” atau ”sekarang” saat klien merasakan sentuhan kapas di kulit o Dengan ujung kapas, sentuh lokasi tertentu pada tubuh dengan lembut dan kemudian sentuh area yang sama pada sisi tubuh yang berlawanan o Tes beberapa area pada dahi, pipi, tangan, lengan bawah, abdomen, kaki, dan tungkai bawah. Periksa area tertentu pada ekstrimitas terlebih dahulu (mis. Tangan sebelum lengan, dan kaki sebelum tungkai), karena saraf sensori dapat dianggap berfungsi baik apabila sensasi dirasakan pada area paling perifer o Minta klien menunjuk ke lokasi tempat ia merasakan sentuhan. Langkah ini memperlihatkan apakah klien mampu menentukan lokasi taktil (lokalisasi titik) yaitu dapat merasakan tempat sentuhan secara akurat o Apabila ditemukan sejumlah area yang mengalami disfungsi sensori, tentukan batas-batas sensasi dengan menilai respons pada area tersebut setiap 2,5 cm. Buat sketsa penurunan sensori untuk dokumentasi



Referensi



13. Sensasi nyeri  Kaji sensasi nyeri sebagai berikut: o Minta klien menutup matanya dan mengatakan ”tajam”, tumpul, atau ”tidak tahu” ketika klien merasakan sentuhan ujung depresor lidah yang tajam atau tumpul o Cara yang lain, gunakan ujung peniti atau jarum yang tajam dan tumpul untuk menusuk area anatomis tertentu dengan lembut dalam urutan acak, mis: tangan, lengan bawah, kaki, tungkai bawah, kaki, tungkai bawah, abdomen o Beri jeda sedikitnya 2 detik antar tes untuk mencegah penggabungan efek-efek stimuli, yaitu beberapa stimulus dianggap sebagai satu stimulus 14. Sensasi suhu  Sensasi suhu tidak selalu diuji apabila sensais nyeri berada dalam batas normal. Apabila sensasi nyeri tidak normal atau tidak ada, uji sensitivitas terhadap suhu mungkin terbukti lebih reliabel o Sensasi suhu 1. Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, Dan Praktik/Penulis. Edisi 7. EGC: Jakarta