Sop Pengkajian Awal Pasien [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP



SOP



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



:



Halaman



: 1/2



Puskesmas Purabaya Karmi, SKM.,MM NIP. 19701017 199703 1 008 Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan 1. Pengertian



mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien. 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan pengkajian kepada



2. Tujuan



pasien. 2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.



3. Kebijakan



Sk kepala puskesmas



4. Referensi



Buku Pedoma Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005



5. Prosedur



1. Setiap pasien baru masuk yang dirawatinapkan baik dari poliklinik maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas RS 2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas a. Pengkajian keperawatan b. Pengkajian dokter 3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat dilakukan secara bersamaan atau terpisah-pisah. a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang telah ditunjuk oleh RS. b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah ditunjuk oleh RS. c. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari IGD akan dikaji oleh perawat dan dokter jaga IGD di ruang IGD. d. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari Poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter diruang perawatan. e. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan jenis penyakit yang diderita. f. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang mengetahui keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien dengan kesadaran menurun dan gangguan jiwa. g. Pengkajian awal keperawatan berisi : 1.



Pengkajian identitas pribadi



2.



Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan



3.



Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu



4.



Pengkajian keadaan umum dan status vital



5.



Pemeriksaan fisis



6.



Keadaan psikologis



7.



Keadaan sosial



8.



Penilaian nyeri



9.



Penilaian resiko jatuh



10. Penilaian status gizi 4.



Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan



5.



Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama perawat yang mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian serta tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian di formulir pengkajian



6.



Pengkajian awal dokter berisi : a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu b. Pemeriksaan fisis



7.



Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa awal dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari diagnose penyakit pasien. a. Dokter



dapat



melakukan



pemeriksaan



penunjang



medis



dalam



memperjelas diagnosa seperti: 1. Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologi b. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk. c. Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada pasien dan keluarga pasien. d. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial, budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien. e. Pasien yang distatusopnamekan melalui IGD dan telah dilakukan pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke ruang perawatan f. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis pasien g. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis 8.



Pengkajian pasien dilakukan pada semua temuan diluar rumah sakit , dikaji ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbarui atau mengulang bagian bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.pengkajian awal dikaji kembali untuk pasien yang dirawat lebih dari 30 hari. Pengkajian awal diulangi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap yang mengalami perubahan diagnosa.



9.



Garis koordinasi untuk pengkajian awal rawat inap bagi pasien yang dirawat lebih dari 30 hari adalah Kepala Pelayanan Perawatan.



10. Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian rencana kepulangan (discharge planning) pada saat pengkajian awal. Pengkajian mencakup inisial asesmen pasien harus dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter dan perawat yang bertanggung jawab dimana pasien dirawat pertama kali, harus terisi dalam 24 jam setelah pasien dinyatakan dirawat. 6. Diagram Alir 7. Unit Terkait



1. Semua SMF di lingkup RS. 2. Instalasi Rekam Medis



3. Petugas kesehatan dilingkup RS 8. Dokumen Terkait No 9. Rekaman Historis Perubahan



Yang diubah



Isi Perubahan



Tangga mulai diberlakukan



Pertemuan Tinjauan Manajemen



Daftar Tilik



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



:



Halaman



: 1/2



Puskesmas Purabaya Karmi, SKM.,MM NIP. 19701017 199703 1 008 N o 1



Kegiatan



Y a



Td k



Apakah petugasmerencanakanpertemuantinjauanmanajemendengan agenda kegiatanmembahashasilkinerjabaik program maupunpelayanandalampeningkatanmutu. Apakah petugasmenyampaikanusulanjadwalpertemuankepadakepala Puskesmas.



2 3



4 5



6



7



Apakah Kepala PuskesmasmenugaskanKasubag TU untukmembuat pertemuandengan wakilmanajemenmutudankaryawan Puskesmas. Apakah Kasubag akandilaksanakan.



TU



agenda



mengumumkanjadawalpelaksanaantinjauanmanajemen



Apakah petugasmenganalisishasilkinerja program apakahsudahterlaksanasesuaidenganrencana yang dibuat di awaltahun.



yang



danpelayanan



Apakah petugasmenetukanprioritasmasalah yang ditemukandalampelaksanaan program danpelayanan permasalahan yang adauntuk di sampaikandalampertemuantinjauanmanajemenuntukditindaklanjutibersama. Apakah petugasmelaksanakanpertemuantinjauanmanajemendengankepala Puskesmas, wakilmanajemenmutudanseluruhkaryawanmembahashasilhasilpelaksanaan program danpelayanan untuk perbaikanmutukinerja. Apakah Kepala dankaryawanpuskesmas.



Puskesmasmemfasilitasipertemuandenganwakilmanajemen



Apakah petugasmenyimpulkanhasilanalisiskebutuhandankepuasaanpelanggan Puskesmas, untuk di tindaklanjutidalammemberikanpelayaan yang berikutnyadalamhalperbaikanmutukinerja. 8 9



1 0



Apakah Kepala Puskesmasmemberikan rekomendasikepadapetugassesuaidenganhasilanalisiskebutuhandankepuasaanpelangga nsertapermasalahan yang ditemukan. Apakah petugasmembuat agenda untukhasilrekomendasidarikepala Puskesmasdanpertemuantinjauanmanajemensebagaidasardarievaluasitinjauanmenajem en yang akandatang. Apakah Kasubag mendokumentasikanhasilpertemuantinjauanmanajemendanrekomendasi putuskanolehkepala Puskesmas.



yang



TU di



1 1



1 2



CR : ……………………….. %



Purabaya, ………………….. 2017 Pelaksana / Auditor



__________________



T B