Pengkajian Awal Pasien [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN No. Dokumen : Tahun 2018 No. Revisi : SOP Tanggal : September Terbit 2018 Halaman : 1/1 PUSKESMAS PITU 1. Pengertian



2. Tujuan



Fredy J. Lesnussa, S.Kep NIP. 19831212 200804 1 002 Suatu proses kegiatan pemeriksaan pasien untuk menentukan diagnosa dan tindakan serta pengobatan apa yang akan dilakukan. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan pemeriksaan pasien di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pitu Nomor 2160 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Pelayanan Klinis Gigi Dan Mulut.



3. Kebijak an Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi 4. Referensi 5. Prosedur/ 1) Petugas Poli dan Mulut melaksanakan persiapan pelayanan Langkahsesuai SOP. langkah 2) Petugas memanggil pasien masuk dan mempersilahkan untuk duduk. 3) Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas di Rekam medis 4) Petugas mencatat keluhan dan vital sign pasien di Rekam medis 5) Petugas menyerahkan rekam medis ke Petugas, 6) Petugas melakukan anamnesa meliputi : a. Apakah yang dikeluhkan b. Giginya sebelah mana yg dikeluhkan c. Apakah giginya berlubang d. Apakah giginya terasa sakit bila dipakai mengunyah e. Apakah giginya terasa sakit atau ngilu bila kena air dingin dan asam f. Apakah gigi tetap sakit bila rangsangan hilang g. Apakah ada gusi yg sakit h. Apakah pasien bisa membuka mulut i. Apakah mempunyai penyakit Hipertensi j. Apakah mempunyai penyakit Jantung k. Apakah mempunyai riwayat perdarahan l. Apakah keluarga mempunyai penyakit Hipertensi m. Apakah keluarga mempunyai penyakit Jantung n. Apakah keluarga mempunyai riwayat perdarahan o. Apakah keluarga mempunyai riwayat allergi 7) Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di kursi gigi dengan posisi yang benar.



PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN No. Dokumen : Tahun 2018 No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : 1/2 PUSKESMAS PITU



6. Unit Terkait



Fredy J. Lesnussa, S.Kep NIP. 19831212 200804 1 002 8) Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu mencuci tangan, memakai masker dan sarung tangan 9) Petugas menentukan posisi kerja yang tepat 10) Petugas melakukan pemeriksaan klinis menggunakan instrument dasar, 11) Petugas menegakkan diagnosa 12) Petugas menentukan apakah perlu tindakan a. Bila ya, Petugas melanjutkan ke langkah 17, b. Bila tidak, lanjutkan ke langkah 16, 13) Petugas menentukan apakah perlu rujukan a. Bila ya, Petugas membuat surat rujukan, dan melanjutkan ke langkah 23, b. Bila tidak, Petugas langsung melanjutkan ke langkah 17 14) Petugas menentukan rencana Petugasan 15) Petugas menjelaskan rencana perawatan yang akan dilaksanakan kepada pasien, 16) Petugas mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk mengisi dan manandatangani Informed consent, 17) Petugas menentukan apakah perlu pemeriksaan penunjang a. Bila ya, Petugas mencatat dalam form pemeriksaan penunjang, meminta pasien menjalani pemeriksaan penunjang, dan menegakkan diagnosa b. Bila tidak, Petugas langsung melakukan tindakan, 18) Petugas melaksanakan tindakan medis gigi dan mulut sesuai dengan rencana Petugasan dan berpedoman pada instruksi kerja yang ada, 19) Petugas mencuci tangan 20) Petugas menjelaskan kepada pasien hasil tindakan dan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan 21) Petugas menentukan apakah perlu resep a. Bila ya, petugas memberi resep dan melanjutkan ke langkah 22 b. Bila tidak, petugas langsung melanjutkan ke langkah 24 22) Petugas mempersilahkan pasien untuk ke unit lain/mengambil obat di ruang obat. 23) Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam rekam medis, 24) Selesai Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut



PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN No. Dokumen : Tahun 2018 No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : 1/3 PUSKESMAS PITU 7. Diagram Alir



Fredy J. Lesnussa, S.Kep NIP. 19831212 200804 1 002