SP OOT Apotek [PDF]

Citation preview

APOTEK AFIYAH FARMA Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150 Telp : 021-27517474/082261959512 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OOT FARMASI Nomor SP : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nomor SIPA



: : :



Mengajukan pesanan obat mengandung OOT Farmasi kepada: Nama Industri Farmasi / PBF Alamat Telp.



: : :



Jenis obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan adalah No



Nama Obat Mengandung OOT Farmasi



Zat Aktif OOT Farmasi



Bentuk Dan Kekuatan Sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Obat mengandung OOT Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap



: :



No. Izin



:



APOTEK AFIYAH FARMA Jl. Damai IV No. 6 RT.003/02 Kel. Cipete Utara, Kec. Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 003/B.13.0/31.74.07.1010.02.001.R.5/3/-1.779.3/2019 Pemesan,.................................20...



…………………………………………………………. SIPA No. Keterangan :



APOTEK AFIYAH FARMA Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150 Telp : 021-27517474/082261959512 Surat pesanan obat mengandung OOT farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non OOT dan jumlah pesanan ditulis dalam bentuk angka dan huruf.