Surat Pesanan Oot [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU NO. SP :…………………………..



SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU NO. SP :…………………………..



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nita Rifindayanti, S. Farm., Apt Jabatan : Apoteker Nomor SIPA : 19830519/SIPA_35.04/2016/2053 Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada : Nama PBF : Alamat : Telp : Jenis obat-obat tertentu (OOT) yang dipesan sebagai berikut : No Nama produk Bentuk Kandungan Jumlah sediaan OOT pesanan



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nita Rifindayanti, S. Farm., Apt Jabatan : Apoteker Nomor SIPA : 19830519/SIPA_35.04/2016/2053 Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada : Nama PBF : Alamat : Telp : Jenis obat-obat tertentu (OOT) yang dipesan sebagai berikut : No Nama produk Bentuk Kandungan Jumlah sediaan OOT pesanan



Untuk keperluan sarana : Nama : Instalasi Farmasi RSIA Fauziah Alamat : Jl.dr.Sutomo 47 Tulungagung Nomor izin : 008 / RSIA / 103 / III / 2015



Untuk keperluan sarana : Nama : Instalasi Farmasi RSIA Fauziah Alamat : Jl.dr.Sutomo 47 Tulungagung Nomor izin : 008 / RSIA / 103 / III / 2015



Tulungagung,



……………………………………..



Tulungagung,



……………………………………..