SPO Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap [PDF]

Citation preview

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT INAP No Dokumen …/III/2015/AP



RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO



No. Revisi 01



Halaman 1/2



Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito



SPO



Tanggal Terbit Maret 2015 dr. Benny H. Tumbelaka, Sp.OT., MH. Kes. Sp.KP.,MARS. Marsekal Pertama TNI



PENGERTIAN



Asesmen awal informasi pasien Rawat Inap adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap



TUJUAN



Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien



KEBIJAKAN



Isi minimal asesmen awal informasi pasien rawat inap dilaksanakan sesuai Keputusan Ka RSAU dr.M.Salamun tentang Kebijakan Isi Minimal Asesmen Pasien RSAU dr.M.Salamun 1.



PROSEDUR



Staf Medis melakukan pengkajian medis asesmen awal informasi pasien Rawat Inap meliputi: a. Identitas pasien b. Tgl dan waktu c. Anamnesis/ keluhan utama pasien d. Riwayat penyakit sekarang e. Riwayat penyakit terdahulu f. Riwayat penyakit dalam keluarga g. Riwayat pekerjaan h. Status sosial i. Status ekonomi j. Status Psicology k. Pemeriksaan fisik l. Pemeriksaan penunjang m. Diagnosa kerja n. Diagnosa banding o. Rencana Penatalaksanaan p. Pengobatan dan tindakan q. Pelayanan lain yg telah diberikan



ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT INAP No Dokumen …/III/2015/AP



No. Revisi 01



Halaman 2/2



RSPAU dr. S. Hardjolukito Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito



SPO



Tanggal Terbit Maret 2015 dr. Benny H. Tumbelaka, Sp.OT.MH.KesSp.KP.,MARS. Marsekal Pertama TNI



PROSEDUR



q. Odontogram klinik pasien kasus gigi r. Persetujuan tindakan medis (bila perlu) s. Nama dan tanda tangan dr/drg/tenaga kesehatan memberi pelayanan kesehatan t. Catatan Obsevasi klinis & hasil pengobatan u. Ringkasan pulang / Resume medis



yang



2. Staf Keperawatan melakukan pengkajian keperawatan asesmen awal informasi pasien rawat jalan meliputi : a. Identitas pasien b. Pengkajian fisik c. Riwayat kesehatan d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, proteksi, Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi) e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan f. Respon emosi g. Respon kognitif h. Sistem sosial i. Daftar masalah keperawatan 3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien. UNIT TERKAIT



1. Rawat Inap 2. ICU/ICCU 3. Unit Penunjang