SPPL [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPLL)



PRAKTEK DOKTER SWASTA (dr. Yanti) Kalimanah Wetan Rt 002 Rw 001 Kecamatan Kalimanah, Kabupaten Purbalingga



Disusun Oleh : dr. Yanti HP 081808686888



TAHUN 2019



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan DOKUMEN PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ini. Pada kesempatan ini tak lupa kami ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan DOKUMEN PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ini. Penyusunan DOKUMEN PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ini merupakan salah satu upaya kami dalam memenuhi kewajiban yang sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomer 32 Tahun 2009, tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup serta peraturan pendukung lainnya, terkait dengan praktik dokter swasta. Semoga dengan tersusunnya dokumen ini, akan lebih meningkatkan kesadaran dan partisipasi kami dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Purbalingga, April 2019



Praktek Dokter Swasta



dr. Yanti



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat No.HP



: : : :



dr.Yanti Pemilik Kalimanah Wetan Rt 002 Rw 001 Kab. Purbalingga 081808686888



Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Usaha Alamat Usaha No.HP Jenis/Sifat Usaha Kapasitas



: : : : :



Praktik dokter swasta Kalimanah Wetan Rt 002 Rw 001, Kab. Purbalingga 081808686888 Jasa 500 pasien/bulan



Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang menjadi satu-kesatuan dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Purbalingga, April 2019 Yang menyatakan



dr. Yanti



Nomer buku penerimaan Oleh Instansi DLH



:



Tanggal



:



Penerima



:



DOKUMEN LINGKUNGAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP



A. URAIAN KEGIATAN/USAHA Data Umum Nama Alamat Pemilik Lokasi Usaha Desa Kecamatan Kabupaten Jenis usaha



: : : : : : : :



dr. Yanti Kalimanah Wetan Rt 002 Rw 001 dr. Yanti Kalimanah Wetan Rt 002 Rw 001, Kab. Purbalingga Kalimanah Kalimanah Purbalingga Praktik dokter swasta



Dokumen yang dimiliki No



Jenis Izin



1.



Surat Izin Praktek



Dalam proses



2.



Izin mendirikan bangunan Surat perjanjian sewa tempat



Terlampir



3



No dan tanggal penerbitan



Mei 2018



Pemberi Izin



Masa Berlaku



IDI Purbalingga -



-



Pemilik bangunan tempat praktek



1 tahun (perpanjangan kontrak per tahun)



-



Lahan Lokasi Praktek Dokter Swasta Luas (m2)



Keterangan



Ruang tunggu



5x5 m



-



2.



Ruang periksa



2,5x 3m



-



3.



Ruang obat dan istirahat



2,5x 3m



-



4.



Kamar mandi



2x1,5m



-



5.



Area parkir



5x3 m



-



6.



IPAL/Septictank



No.



Jenis Penggunaan



I.



Bangunan Kedap Air meliputi



1.



Tertutup, letak di belakang rumah inti, ±10m dari sumber air



II.



Lahan terbuka



Pelayanan No.



Jenis pelayanan



Keterangan



1.



Preventif



Konsultasi Kesehatan



2.



Kuratif



Pengelolaan rawat jalan



3.



Rehabilitatif



Rawat jalan



4.



Promotif



Konsultasi kesehatan



Waktu Operasional Pelayanan I.



Satu hari



: 8 jam



II.



Satu minggu



: 6 Hari kerja



III.



Jam Pelayanan



: Senin-sabtu Pagi : 06.00-07.00 Sore : 14.00-20.00



Tenaga Kerja Tabel Tenaga Kerja No.



Klasifikasi Tenaga Kerja



Jumlah



Pendidikan



1.



Dokter



1



Dokter



2.



Administrasi



1



D3



3.



Kebersihan



1



SMA



Jenis Peralatan Tabel Jenis Peralatan Dokter No



Jenis Alat



Jumlah



Kondisi



Negara



Energi



Dampak



Pembuat



Penggerak



Cemasan



1



Stetoskop



2



Baik



Indonesia



2



Tensimeter



1



Baik



Indonesia



3



Thermometer



1



Baik



Indonesia



4



Timbangan badan



1



Baik



Indonesia



5



Senter



1



Baik



Indonesia



6



Minor set



1



Baik



Indonesia



7



Otoskop (riester)



1



Baik



Jerman



Baterai



8



Ophtalmoskop



1



Baik



Jerman



Baterai



Baterai



Baterai



(riester) 9



Rhinoskopi (riester)



1



Baik



Jerman



10



Snellen chart



1



Baik



Indonesia



11



Ishihara test



1



Baik



Indonesia



12



Sterilisasi



1



Baik



Indonesia



13



Speculum



1



Baik



Indonesia



14



Spatel



1



Baik



Indonesia



15



Bahan



Baik



Indonesia



Kasa



1



Baik



Indonesia



Kapas



1



Baik



Indonesia



Plester



1



Baik



Indonesia



Listrik



Penggunaan Energi Tabel Penggunaan Energi Tempat Praktek Dokter Swasta No 1.



Jenis Penggunaan Listrik PLN



Kapasitas 900 watt



Pemakaian Perbulan



Umber Perum/captive



100 watt



Penggunaan Air Sumber air sumur yang ditampung di penampungan air tertutup yang diletakkan diatas. Air diambil dengan pompa air.



B. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DIPERKIRAKAN TERJADI Lokasi dan jenis limbah yang diperkirakan terjadi akibat usaha praktik dokter, tercantum dalam table sebagai berikut : Unit Kerja/Ruang



Jenis Sampah



Ruang tunggu



Bungkus makanan yang dibawa pasien



Ruang periksa dan ruang obat



Karton dan plastic pembungkus obat serta sampah medis



Area perkir



Kemasan makanan/rokok dari pasien



C. RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN Jenis Limbah dna Rencana Penanganannya Tabel Jenis Limbah dan Rencana Penanggulangannya No.



Kegiatan Yang Menghasilkan Limbah



1.



Rencana Jenis Limbah



Jumlah/Vol



Penanganan



ume/bulan



Limbah



Rawat Jalan



Pemeriksaan



Limbah medis : Kasa, 0,5 m3



Dititipkan kepada



kapas, plester



puskesmas memiliki incinerator



Farmasi



Bungkus karton obat



1 m3



TPS



MCK



Air kencing/tinja



1 m3



Septictank kemudian peresapan



2.



Pelayanan Penunjang Area parkir



Bungkus makanan/rokok



1 m3



TPS



yang



Alur Penanganan Limbah Padat



Sampah



Sampah nonMedis



Tempat sampah dengan kantong plastik



TPS



TPA Sampah Medis



Pihak Ke tiga



Diagram Alir Skema Penanganan Limbah Cair



Kamar Mandi/WC



Septictank



Sumur Resapan/ Pelimpasan



Alur Pelayanan Pasien



Pasien



Pendaftaran



Pemeriksaan



Pengambilan obat



Pulang/selesai



DENAH LOKASI PRAKTEK DOKTER SWASTA Cipaku RT 04/03, Kadus 2, Kec. Mrebet, Kab. Purbalingga



Keterangan: () lokasi



Utara



KETERANGAN: A : Ruang Obat/Istirahat Dokter B : Ruang Periksa



C : Ruang Tunggu/Administrasi



K D



L



D : Toilet



A



B



E : Septiktank



H



F : Rumah Inti G : Warung (Bagian Rumah Inti)



F



C



L



H : Parkir I : Area Terbuka/Jemuran



J



E



I



G



J : Jalan desa K : Jalan kecil pemukiman L : Pintu



Demikian form uraian rencana usaha/kegiatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila tidak sesuai kondisi maka isian SPPL yang dibuat dan ditandatangani dinyatakan tidak sah dan tidak berlaku serta bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Purbalingga, Mei 2018 Praktik Dokter Swasta Pemilik / Penangungjawab



dr. Nurtika



LAMPIRAN : 1. FOTOKOPI KTP 2. FOTOKOPI IJAZAH 3. FOTOKOPI STR 4. FOTOKOPI NPWP 5. FOTOKOPI KARTU ANGGOTA IDI 6. DENAH RUANGAN 7. FOTO-FOTO RUANGAN PRAKTEK DOKTER SWASTA



Gambar 1. Area parkir



Gambar 2. Tampak depan



Gambar 3. Ruang tunggu



Gambar 4. Ruang periksa dan konsultasi



Gambar 5. Septik tank (±10 m dari sumber air)



Gambar 6. Toilet



Gambar 6. Jalan desa



Gambar 7. Jalan kecil samping rumah sewa