SPTJM Perkawinanperceraian [PDF]

Citation preview

F1.05 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT Kami yang bertanggung jawab di bawah ini : I. Nama NIK



: :



sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama NIK



: :



Sebagai isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami/isteri/ telah melakukan perceraian* yang dilaksanakan pada Tahun . ……………………………….. (tanggal perkawinan/perceraian* dengan saksi saksi : I. Nama NIK



: :



Dengan nama anak-anak sebagai berikut : No.



Nama



No. Aktakelahiran



SHDK



Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal –hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Yang menyatakan : Pihak kedua



Garut, 2021 Pihak Pertama Materai



( NIK :



) Saksi II



(…………………….) NIK Lembar 2.



(



)



NIK Saksi I



(…………………….) NIK



F1.05 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT Kami yang bertanggung jawab di bawah ini : I. Nama NIK



: ANO SUTISNA : 3205191505710002



sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama NIK



: YAYAH : 3205194107740072



Sebagai isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami/isteri/ telah melakukan perceraian* yang dilaksanakan pada Tahun 1991………. ……………………………….. (tanggal perkawinan/perceraian* dengan saksi saksi : I. Nama NIK



: :



Dengan nama anak-anak sebagai berikut : No. 1.



Nama SAEPUL ANWAR



No. Aktakelahiran 3250-LT-20122011-0378



SHDK ANAK



Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal –hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Yang menyatakan : Pihak kedua



Garut, 26 Agustus 2021 Pihak Pertama



materai



( YA Y AH ) NIK : 3205194107740072



( ANO SUTISNA ) NIK 3205191505710002



Saksi II



Saksi I



(…………………….) NIK Lembar 2.



(…………………….) NIK



F1.06 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap : NIK : Nomor KK : Alamat Rumah : Dengan rincian KK sebagai berikut: No.



Nama



NIK



SHDK



Keterangan



Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian : A. Pendidikan dan pekerjaan : Elemen data No.



Pendidikan terakhir Semula Menjadi



Dasar perubahan



Semula



Menjadi



Pekerjaan Dasar perubahan



Keterangan



B. Agama dan perubahan lainnya No.



Semula



Agama Menjadi



Elemen data Lainnya, yaitu : ……………….. ………….* Dasa Semula Menjadi Dasar Keterangan rperubahan perubahan



Terlampir disampaikan fotocopy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. Garut,………………………2020 Yang membuat pernyataan Materai



(…………………….) NIK



Keterangan : *) Perubahan lainnya ini dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian formulir biodata maupun kesalahan pada saat pengntryan biodata penduduk dimaksud.



F1.02 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN I. Data Pemohon NamaLengkap NIK No. KK II. Jenis Permohonan I. KK A Baru 1 Membentuk . keluarga baru 2 Penggantian kepala keluarga 3 Pisah KK 4 .



Pindah datang



II. A



KTP El Baru



III. A



KIA Baru



IV. A



Perubahan data KK



B



Pindahdatang



B



Hilang/rusak



B



KTP El



C 1. 2.



Hilang/rusak Hilang Rusak



1. 2.



Hilang Rusak



C



KIA