Standar Asuhan Keperawatan Hepatitis [PDF]

Citation preview

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1. Hipertermia b.d invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap inflamasi hepar 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolic anoreksia, mual, muntah 3. Nyeri akut b.d pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati bendungan vena porta 4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 5. Resiko gangguan fungsi hati b.d penurunan fungsi hati dan terinfeksi virus hepatitis 6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan metabolism karbohidrat lemak dan protein, kurang peneriamaan terhadap diagnostic dan asupan diet yang tepat. Diagnosis Keperawatan:



Definisi NANDA-I:



Hipertermia



Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.



Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Kelas 6 : Termoregulasi Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik :



Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Setelah dilakukan intervensi Penatalaksanaan Demam



 Konvulsi keperawatan selama ....... x 24  Kulit kemerahan jam diharapkan:  Peningkatan suhu tubuh Thermoregulation diaras kisaran normal Kriteria hasil :  Kejang  Takikardi takipnea  Suhu tubuh dalam rentang  Kulit terasa hangat normal  Nadi dan RR dalam rentang Faktor yang berhubungan :    



Anastesia Penurunan respirasi Dehidrasi Pemajanan lingkungan



yang panas  Penyakit  Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan  Peningkatan



laju



normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



 Monitor



suhu



sesering



mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Menitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat    



kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk



mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasi pemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipatan



metabolism  Medikasi  Trauma  Aktivitas berlebihan



paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah



terjadinya



menggigil Pengaturan Suhu  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan



monitoring



suhu secara kontinyu  Monitor TD, nadi dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor



tanda-



tanda



hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti mencegah



pasien



untuk hilangnya



kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan



tentang



pentingnya pengaturan suhu dan



kemungkinan



efek



negative dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya



keletihan



dan



penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi



dari



hipotermi dan penanganan yang di perlukan  Berikan anti piretik jika perlu. Monitor Tanda-Tanda Vital



 Monitor TD, nadi dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat berbaring,



duduk,



pasien atau



berdiri  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit



Diagnosis Keperawatan: Ketidakseimbangan



nutrisi



Definisi NANDA-I: kurang



dari Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi



kebutuhan tubuh.



kebutuhan metabolik.



Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Makan Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik :    



Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi



Kram abdomen keperawatan selama ....... x 24 Nyeri abdomen jam diharapkan: Menghindari makan Berat badan 20 % atau  Nutritional status : nutrisi adekuat.



Intervensi Keperawatan Manajemen Nutrisi  Kaji adanya alergi makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.



lebih di bawah berat badan



 Nutritional status : food



ideal  Kerapuhan kapiler  Diare  Kehilangan rambut



and fluid intake  Nutritional status : nutrient



   



berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makan Kurang informasi Kurang minat pada



makanan  Penurunan



berat



badan



dengan asupan makanan    



adekuat Kesalan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan



memakan makan  Tonus otot menurun  Mengeluh gangguan sensai rasa  Mengeluh asupan makanan



intake  Weight control



 Anjurkan



untuk



menghindari makanan yang diawetkan.  Anjurkan untuk bahan



memilih



makanan



yang



Kriteria hasil :



kandungan lemaknya tidak



 Adanya peningkatan berat



banyak seperti daging yang



badan



sesuai



dengan



tujuan  Berat badan ideal sesuai



tidak berlemak, ikan segar, ayam tanpa kulit.  Anjurkan untuk



memilih



dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi



sayu-sayuran yang sedikit



kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda-tanda



bayam, wortel, labu siam,



malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi



pengecapan



dari



menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



mengandung serat seperti kacang



panjang



muda,



buncis



muda,



daun



kangkung, dll.  Anjurkan untuk membatasi penggunaan gula, makanan, minuman manis, seperti :



dari



RDA



dodol, kolak, es krim, dll.  Kolaborasi dengan ahli gizi



(Recommended



daily



untuk menentukan jumlah



kurang



allowance)  Cepat kenyang



setelah



makan  Sariawan rongga mulut  Steatorea  Kelemahan otot mengunyah  Kelemahan



otot



untuk



menelan



kalori



dan



 Faktor biologis  Faktor ekonomi  Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Ketidakmampuan untuk



yang



dibutuhkan pasien. Monitoring Nutrisi  Berat badan pasien dalam batas normal.  Monitor adanya penurunan berat badan.  Monitor tipe dan jumlah aktivitas



Faktor yang berhubungan :



nutrisi



yang



bisa



dilakukan.  Monitor lingkungan selama makan.  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.



mencerna makanan  Ketidakmampuan menelan



 Monitor kulit kuring dan perubahan pigmentasi.  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut



makanan  Faktor psikologis



kusam, dan mudah patah.  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan Ht.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan.  Monitor pucat, kemerahan, dan



kekeringan



konjungtiva.  Monitor kalori, dan intake nutrisi.  Catat



adanya



hiperemik,



edema, hipertonik



papilla lidah, dan capitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet. Diagnosis Keperawatan:



Definisi NANDA-I:



Nyeri akut



Pengalamam



sensori



dan



emosional



tidak



menyenangkan yang muncul akibat kerusakan Domain 12 : Kenyamanan



jaringan actual dan potensial atau digambarkan



Kelas 1 : Kenyamanan fisik



sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan



Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik :  Bukti



nyeri



menggunakan



akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri



dengan keperawatan selama ....... x 24 standar jam diharapkan:



daftar periksa nyeri untuk  Tingkat nyeri  Nyeri terkontrol pasien yang tidak dapat  Tingkat kenyamanan mengungkapkannya Kriteria hasil: (misalnya : Neonatal Infant  Mampu mengontrol nyeri Pain Scale, Pain



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.  Observasi reaksi nonverbal



Assessment Checklis for



(tahu penyebab nyeri,



Senior



Limited



mampu menggunakan



Ability to Communicate)  Diaforesis  Dilatasi pupil  Ekspresi wajah nyeri



tehnik nonfarmakologi



terapeutik untuk



untuk mengurangi nyeri,



mengetahui pengalaman



with



(misalnya : mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus, meringis)  Fokus



menyempit



mencari buatan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.



dari ketidaknyamanan.  Gunakan teknik komuniaksi



nyeri pasien.  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.  Kontrol lingkungan yang



(misalnya : persepsi waktu,



dapat mempengaruhi nyeri,



proses berpikir, interaksi



seperti suhu ruangan,



dengan



pencahayaan, dan



orang



dan



lingkungan)  Fokus pada diri sendiri  Keluhan tentang intensitas



kebisingan.  Kurangi faktor presipitasi



standar



nyeri.  Pilih dan lakukan



skala nyeri (misalnya :



penanganan nyeri



skala analog visual, skala



(farmakologi,



menggunakan



penilaian numeric)  Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menngunakan instrument



nyeri



McGill



standar (mis., Pain



Questionnaire, Brief Pain Inventory)  Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan



aktivitas



(mis., anggota keluarga, pemberi asuhan)  Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada)  Perilaku distrasi  Perubahan pada parameter



nonfarmakologi)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.  Ajarkan teknik nonfarmakologi  Tingkatkan istirahat Pemberian Analgetik  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.  Cek riwayat alergi  Pilih analgetik berdasarkan



fisiologis



(misalnya



:



tekanan darah, frekuensi jantung,



frekuensi



pernapasan,



saturasi



oksigen, dan end tidal, karbon dioksida CO2  Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Perubahan selera makan  Putus asa  Sikap melindungi area nyeri  Sikap tubuh melindung



Faktor yang berhubungan :  Agens



cedera



biologis



(mis.,



infeksi,



iskemia,



neoplasma)  Agens cedera fisik (mis., abses,



amputasi,



bakar,



terpotong,



mengangkat prosedur



luka



bedah,



berat, trauma



olahraga berlebihan)  Agens cedera kimiawi (mis.,



luka



bakar,



kapsaisin, metilen klorida, agens mustard).



tipe dan beratnya nyeri.  Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali.  Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.  Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala.



Diagnosis Keperawatan:



Definisi NANDA-I:



Intoleransi aktivitas



Ketidakcukupan energy psikologi atau fisiologis untuk



Domain 4 : Aktivitas/istirahat



mempertahankan



atau



menyelesaikan



aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau



Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/pulmonal yang ingin dilakukan. Komponen Diagnosis Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Batasan Karakteristik : Setelah dilakukan intervensi Manajemen energi  Dyspnea setelah



keperawatan selama ....... x 24  Evaluasi



beraktivitas  Keletihan  Ketidaknyaman setelah



jam diharapkan:



beraktivitas  Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia)  Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas.  Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas. Faktor yang berhubungan :



pasien



terhadap aktivitas.



Toleransi aktivitas



 Berikan lingkungan tenang



Kriteria hasil:  Berpartisipasi



respons



dan dalam



aktivitas fisik tanpa disertai



batasi



selama



fase



pengunjung akut



sesuai



indikasi .



peningkatan TD, nadi, RR.  Jelaskan pentingnya istirahat  Mampu melakukan dalam rencana pengobatan aktivitas sehari-hari dan perlunya keseimbangan (ADLs) secara mandiri. aktivitas dan istirahat.  Keseimbangan aktivitas  Bantu pasien memilih posisi dan istirahat. nyaman untuk istirahat dan / atau tidur



 Gaya hidup kurang gerak  Immobilitas  Ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen.  Tirah baring



Diagnosis Keperawatan:



Definisi NANDA-I:



Resiko gangguan fungsi hati



Kerentanan untuk mengalami penurunan fungsi hati, yang dapat mengganggu kesehatan.



Domain 2 : Nutrisi Kelas 4 : Metabolisme Komponen Diagnosis Faktor risiko :  Infeksi virus  Ko-infeksi human Immunodefisiensy Virus (HIV)  Penyalahgunaan agens  Penyalahgunaan zat



Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi



Intervensi Keperawatan Penyuluhan : proses penyakit



keperawatan selama ....... x 24



 Beritahukan



jam diharapkan:



tentang proses penyakit  Kaji pengetahuan pasien



Fungsi hati tidak mengalami gangguan, yang dibuktikan oleh keseimbangan cairan. Kriteria Hasil :  Tidak mengalami asites  Tidak mengalami distensi vena jugularis  Tidak mengalami edema perifer  Tidak mengalami bola mata cekung  Tidak mengalami konfulsi



pengetahuan



tentang kondisinya  Identifikasi kemungkinan penyebab  Jelaskan perjalan penyakit dan bagaiman hubungannya dengan anatomi fisiologi  Berikan medikasi dan terapi untuk proses penyakit yang mendasari,



untuk



menurunkan



resiko



gangguan fungsi hati  Mendiskusikan pilihan terapi  Berikan instruksi kepada pasien tentang tanda dan gejala



yang



penyakit  Identifikasi



menyertai perubahan



kondisi fosok pasien



 Diskripsikan



kemungkinan



komplikasi kronik  Memberikan informasi kepada



keluarga



tentang



kemajuan kesehatan pasien



Diagnosis Keperawatan:



Definisi NANDA-I:



Resiko ketidakstabilan glukosa darah



Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/ gula darah



Domain 2 : Nutrisi Kelas 4 : Metabolisme Komponen Diagnosis Faktor risiko :  Asupan diet tidak cukup  Gangguan status kesehatan fisik  Gangguan status mental  Kehamilan  Keterlambatan perkembangan kognitif  Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes  Kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit.  Manajemen diabetes tidak tepat  Manajemen medikasi tidak efektif  Pemantauan glukosa darah tidak adekuat  Penambahan berat badan berlebihan  Penurunan berat badan berlebihan  Periode pertumbuhan cepat  Rata-rata aktivitas harian kurang dari yang



dari



rentang



normal,



yang



dapat



mengganggu kesehatan. Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi



Intervensi Keperawatan Manajeman Hyperglikemia



keperawatan selama ....... x 24



 Memantau



jam diharapkan:



darah  Pantau gejala



kadar



glukosa



tanda-tanda



dan



hiperglikemia



polyuria,



:



polydipsia,



polifagia, lemah, kelesuan, malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala  Memantau keton urine  Memantaau abg, elektrolit dan



tingkat



betahyroxybutyrate, sebagai tersedia  Mamantau



tekanan



darah



dan denyut nadi ortostatik, seperti yang ditunjukkan  Mengelola insulin  Mendorong asupan cairan oral  Menjaga akses iv  Memberikan cairan iv sesuai kebutuhan  Mengelolah kalium, seperti yang ditentukan  Konsultasikan dengan dokter



dianjurkan menurut jenis kelamin dan usia  Stress berlebihan  Tidak menerima diagnosis



jika



tanda



dan



gejala



hiperglikemia menetap atau memburuk  Membantu



ambulasi



jika



hipotensi ortostatik hadir  Menyediakan kebersihan mulut, jika perlu  Mengidentifikasi kemungkinan



penyebab



hiperglikemia  Mengantisipasi



situasi



di



mana kebutuhan insulin akan meningkat



(misalnya,



penyakit kambuhan)  Batasi latihan ketika kadar glukosa darah adala >250 mg/dl, terutama jika keton urin yang hadir  Menginstruksikan orang lain, pasien



dan



terhadap



signifikan pencegahan,



pengenalan manajemen, dan hiperglikemia  Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah  Membantu pasien



untuk



menafsirkan kadar glukosa darah  Tinjau catatan glukosa darah dengan pasien dan/ keluarga  Instruksikan tes urin keton, yangsesuai  Anjurkan pasien melaporkan



tingkat



untuk urin



keton sedang, atau tinggi untuk kesehatan professional  Menginstruksikan orang lain pasien



dan



signifikan



terhadap manajemn diabetes selama



sakit,



termasuk



penggunaan insulin dan / agen



oral/



mulut,



pemantauan asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan harus mencari bantuan kesehatan  Memberikan bantuan dalam menyesuaikan



dalam



menyesuaikan rejimen untuk mecegah



dan



mengobati



hiperglikemia (misalnya,peningkatan insulin atau agen oral),  Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan latihan  Ujinkadar glukosa darah anggota keluarga.