Status Migren [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS TADULAKO



STATUS NEUROLOGI BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF



Dokter Muda: ALDHY WIJAYAKUSUMA ANANDA N 111 17 025 ______________________



PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO



BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO STATUS NEUROLOGI



No. Status : No. Register :



Nama



:Ny. K



Tgl Pemeriksaan : 1 oktober 2017



Umur



:25 Tahun



dr. Pembimbing :



Kelamin



: Perempuan



Bangsal/kamar



Agama



:islam



Masuk RS. Tgl..................jam........



Suku/bangsa



: indonesia



Keluar RS. Tgl..................jam........



Alamat



:



Meninggal Tgl...................jam........



Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar : 1. ANAMNESE



Code : :



1. Keluhan Utama : nyeri kepala sebelah 2. Anamnese terpimpin : - Informasi mengenai keluhan utama Pasien perempuan berusia 25 tahun datang k RS Undata dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dialami sejak 3 hari yang lalusebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala yang dirasakan berdenyut berdenyut , nyeri kepala sering muncul ketika melihat cahaya ( lampu, televisi). Nyeri kepala yang di rasakan pasien hilang timbul, frekuensi 5 kali sehari. Memberat saat pasien mendengar suara bising, mual (+), muntah (-), demam (-) , kejang (-), nyeri ulu hati (-), BAB dan BAK baik.



- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit – penyakit yang pernah diderita) Riwayat hipertensi (-) Riwayat hiperkolesterol (-) Riwayat penyakit diabetes melitus (-)



- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya Pasien merupakan ibu rumah tangga Pasien gemar membaca buku Pasien tdk memiliki kebiasan merokok dan minuman beralkohol



2



II. PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan umum - Kesan :sakit sedang - Kesadaran :kompos mentis - Gizi :baik TORAKS



Tensi :120/80 mmHg - Anemi : Nadi : 88x/menit - Ikterus : o Suhu : 36,5 C - Sianose : Pernafasan : 20 x/menit - Inspeksi : simetris bilateral - Palpasi : vocal vremitus kiri= kanan - Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru - Auskultasi : bronchovesikular +/+, Rh -/-, Wh -/- Perkusi : batas jantung normal - Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular - Inspeksi : - Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : lemas Hepar : pembesaran Lien :pembesaran -



:



* Paru-paru



:



*Jantung



:



ABDOMEN



:



Pemeriksaan Psikiatris - Emosi dan afek : sesuai - Proses berfikir :sesuai - Kecerdasan :sesuai Status Neurologis : G C S = E4 V5 1. Kepala : - Posisi :central - Penonjolan :2. Nervus cranialis : - N.I (olfaktorius) Penghidu - N.II (optikus)



-



- Penyerapan - Kemauan - Psikomotor



: sesuai : sesuai : sesuai



M6 - Bentuk/ Ukuran - Auskultasi



: normocephal :DBN



: : normosmia :



OD



- Ketajaman Penglihatan



6/6



- Lapangan Penglihatan



normal



OS 6/6 normal



- N.III, IV, VI - Celah kelopak mata - Ptosis



-



-



- Exoftalmus



-



-



- Posisi bola mata - Pupil : - Ukuran/bentuk - Isokor/anisokor



central 2,5 mm, bulat isokor



central 2,5 mm, bulat isokor



- Refleks cahaya langsung /tak langsung - Refleks akomodasi



+/+ dalam batas normal



+/+ dalam batas normal



- Gerakan bola mata : - Parese kearah



-



-



- Nistagmus



-



-



3



- N.V (Trigeminus)



:



*Sensibilitas



:



*Motorik



- N.V1 - N.V2 - N.V3 : Inspeksi



: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam bats normal



(istirahat/menggigit)



: mengigit +



*Refleks dagu/masseter



: kontraksi m. masseter



*Refleks Cornea



: dalam batas normal



- N.VII (Facialis) *Motorik



: : m. Frontalis



m. Orbik. okuli



m. orbik. Oris



- istirahat



:simetris



simetris



simetris



- Gerakan mimik



:dbn



dbn



dbn



*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan - N. VIII (Auskultasi) : *Pendengaran



: normal



*Test rinne/weber



: tidak dilakukan



*fungsi vestibularis



: tidak dilakukan



- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) : *Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)



: simetris



*Refleks telan/muntah



: positif



*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang



: tidak dilakukan



*Fonasi



: dalam bats normal



*Takikardi/bardikardi



: dalam batas normal



- N. XI (Accecorius) : *Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam bats normal *Angkat bahu



: dalam batas normal



- N. XII (Hypoglosus) *Deviasi lidah



:-



*Fasciculasi



:-



*Atrofi



:-



*Tremor



:-



*Ataxia



:-



4



3. Leher : *Tanda-tanda perangsangan selaput otak



:



- Kaku kuduk



:-



- Kernig’s sign : *Kelenjar Lymphe : pembesaran *Arteri karotis



:



*Kelenjar gondok



Palpasi



: dalam batas normal



Auskultasi



: dalam batas normal



: pembesarn -



4. Abdomen : *Refleks kulit dinding perut : normal kontraksi dinding perut 5. Kolumna vetebralis : - inspeksi



: tidak dilakukan



- palpasi : tidak dilakukan



- pergerakan



: tidak dilakukan



- perkusi : tidak dilakukan



6. Extremitas :



Superior



- Motorik



Dextra



Sinistra



Dextra



Sinistra



.................



.................



.................



.................



.bebas.....



.bebas.....



....bebas......



.....bebas.....







Pergerakan







Kekuatan



5



5



5



5







Tonus otot



normal



normal



normal



normal







Bentuk otot



eutrofi



eutrofi



eutrofi



eutrofi



-



Otot yang terganggu :



-



Refleks fisiologis



-



Inferior



:







Biceps



++



++



KPR



++



++







Triceps



++



++



APR



++



++







Radius



++



++







Ulna



++



++



Klonus



Lutut : Kaki : -



-



-



Refleks patologis :



Hoffman :



-



Babinski :



-



Tromner :



-



Chaddock :



-



Gordon



:



-



Schaefer :



-



Oppenheim:



-



Sensibilitas : 



Ekstroseptif :



-



Nyeri



normal



normal



normal



normal



-



Suhu



TDP



TDP



TDP



TDP 5



-



Rasa raba halus



normal







Propioseptif



-



Rasa sikap



normal



normal



normal



normal



-



Rasa nyeri dalam



normal



normal



normal



normal







Fungsi kortikal



-



Rasa diskriminasi



normal



normal.



normal



normal



-



stereognosis



normal



normal.



normal



normal



7. Pergerakan abnormal yang spontan



:-



8. Gangguan koordinasi



:



normal



normal



- tes jari hidung



:



DBN



- tes tumit



- tes pronasi-supinasi



:



DBN



- tes pegang jari : DBN



9. Gangguan keseimbangan:



Tes romberg : DBN



10. Gait



: tidak dilakukan



normal



: DBN



11. pemeriksaan fungsi luhur - reaksi emosi : sesuai



-



fungsi psikosensorik (gnosis) : normal



-



fungsi psikomotorik (praksia) : normal



- fungsi bicara : normal - intelegensia : sesuai



III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Darah



:



RBC : 6,8 106/uL WBC: 4,5 103/ uL HGB: 13,8 g/dl PLT : 310 103/ul - Urine



:



- LCS



:



IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN Pemeriksaan elektrolit



6



V. RESUME Pasien perempuan berumur 25 tahun masuk rumah sakit undata dengan keluhan hemisefalgia dextra yang diaalmi sejak 3 hari yang lalu, seblum masuk RS nyeri di rasak an berdenyut denyut, nyeri kepala sering muncul ketika melihat cahaya (fotofobia +), hemicefalia yang di rasakn hilang timbul, frekuensi 5 kali sehari, memberat saat mendengar suara bising ( fonofobia +), nausea +, vomitus -, febris -, seizure -, BP 120/80 mmHg, P 80x/menit, R 20 x/menit, T 36,5o C.



VI. DIAGNOSA Kalau dapat ditetapkan



:



- Diagnosa klinis



: hemicefalgia dextra



- Diagnosa topis



: sistem trigeminovaskular



- Diagnosa etiologi



: migrain tanpa aura



VII. DIAGNOSA BANDING



:



Trigeminal neuralgia Cluster headache Nyeri kepal penyakit lain : THT, Anemia



VIII. TERAPI -



Analgetik (NSID)



-



Antiemetik



IX. PROGNOSA -



Qua ad vitam



: bonam



-



Qua ad sanationem



: bonam



X. ANJURAN Istirahat atau kurangi aktivitas yang berat



7



XI. FOLLOW UP



8