Status Soul Helper [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PSIKIATRI (hanya untuk kalangan coass, sebagai panduan saat melakukan anamnesis dan px status mental) Diisi dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, atau RM pasien Semua tulisan berwarna merah sebagai acuan dan diharapkan dapat membantu saat melakukan anamnesis dan px status mental alias jangan ditulis pas lapor ke konsulen Sebuah tips: anamnesis dan px status mental tuh jangan kaku2 banget, jagan pakai bahasa disini, kemas sedemikian rupa agar bahasa yg digunakan mudah untuk dicerna pasien  jadinya kita seperti ngobrol sama pasien aja, ikutan aja flow pasien, kalau udh melebar jauh banget baru kita tarik lagi ke topic utama, usahakan jangan menjudge/meremehkan apa yang pasien sampaikan (sebizarre/seaneh apapun itu menurut kita)  menurunkan kepercayaan pasien kpd kita. Pelan-pelan pakai bahasa pasien terutama bahasa banjar, krn barrier bahasa akan sedikit menyulitkan dalam anamnesis. Semoga bisa membantu  stase jiwa itu seru!



I.



IDENTITAS (boleh ditanyakan ke pasien langsung atau liat dari RM, yg ditanyakan cukup nama, umur, tinggal dimana, kapan masuk RS  bisa sekalian assess orientasi, ingatan jangka pendek/menengah) Nama : Umur : Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Agama : Suku/Bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Status Menikah : Alamat : No Rekam Medis : MRS Tanggal : Jangan lupa catat nomor telpon keluarga/penanggung jawab pasien untuk heteroanamnesis II. RIWAYAT PSIKIATRIK Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal … pukul … di ruangan … RSJ Sambang Lihum dan heteroanamnesis dengan … pasien pada tanggal … pukul … melalui telepon/secara langsung di … A. KELUHAN UTAMA Keluhan/gejala utama yang membuat pasien dibawa ke RS (mis. mengamuk, keluyuran, melukai diri sendiri/org lain, percobaan bunuh diri, dsb)



B. KELUHAN TAMBAHAN Keluhan/gejala yang menyertai dan ditemukan pada pasien (mis. berbicara sendiri, mendengar bisikan/melihat bayangan, dsb)



C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Autoanamnesis Ceritakan apa yang kalian tanyakan dan dijawab oleh pasien dari mulai nama, apa yang membuat pasien dibawa ke RS, keluhan, dsb, apakah pasien merasa sakit, pertanyaan bersifat terbuka. Tuliskan juga mengenai gejala gejala untuk menyingkirkan diagnosis gangguan jiwa lain menggunakan pohon diagnosis gangguan jiwa mis. pasien menyangkal pernah pingsan/hilang kesadaran, kejang, demam, memiliki keluhan fisik lain, penggunaan NAPZA  untuk menyingkirkan GMO, dsb. Tanyakan gejala psikotik (mendengar bisikan, melihat bayangan, merasa dikontrol kekuatan ghaib, dsb) Tanyakan gejala gejala dalam kriteria diagnosis bbrp gangguan untuk menyingkirkan diagnosis lain mis. DIGFAST untuk manik dan SIGECAPS untuk depresi. Singkirkan gangguan neurotic dan gangguan jiwa lainnya. Tanyakan apakah ada gangguan tidur. Tanyakan gejala secara detail! Mis. untuk gejala halusinasi auditorik yang didengar apa, kapan mendengarnya, apakah dia sadar bisikan tersebut tidak nyata, jika halusinasi berupa suruhan untuk melakukan sesuatu seperti bunuh diri apa dituruti atau tidak, dsb. Semua hal yang pasien katakana, entah nyambung atau tidak, dituliskan. Wajib tanya apakah ada pikiran/upaya hndk mati.



2. Heteroanamnesis Tanyakan kurang lebih sama kayak yang waktu autoanamnesis, tapi sifatnya lebih untuk konfirmasi. Hal hal yang disampaikan pasien ditanyakan pula ke keluarga (mis. pasien mengatakan dipukul keluarganya  konfirmasi benar/tidaknya) tanyakan juga sakitnya pasien sejak kapan, dan pasien orgnya seperti apa sebelum berubah, tanyakan mengenai pasien dari sudut pandang keluarga. Wajib tanya apakah ada pikiran/upaya hndk mati. Tanyakan kira kira menurut keluarga pasien apa yang membuat pasien berubah, apakah ada trauma, kejadian yang menyakitkan, dsb



D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tanyakan riwayat gangguan jiwa sebelumnya, apakah pasien ini pasien yang baru sakit jiwa pertama kali atau pasien yang memang sudah pernah dirawat/bolak balik RSJ. Urutkan dari yang paling baru  riwayat gangguan jiwa pertama kali. Tanyakan kalau dulu pernah dibawa ke RSJ dibawanya kenapa, gejalanya seperti apa (karena bisa berbeda KU yang membuat pasien dtg), dirawatnya berapa lama, pas pulang apakah gejalanya sudah membaik, obatnya apa aja, dosisnya brp (biasanya ada di RM, kalau nggak ada tanyakan ke pasien/keluarga, kalau ndak ingat tanya warna obat, berapa banyak obat yang diminum sehari, kapan aja), kepatuhan terhadap obat bagaimana. Detail.



E. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF Tanyakan ke pasien/keluarga apakah pernah mencoba/mengkonsumsi narkoba, obat-obatan terlarang, zinet, minuma keras, merokok, bodrex tapi disalahgunakan, dan semisalnya.



F. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS Penyakit fisik/ riwayat rawat inap penyakit fisik, udah sembuh/masih dalam pengobatan, kira kira berkaitan tidak dengan gangguan jiwa



G. RIWAYAT KEPRIBADIAN SEBELUMNYA (Tanyakan menurut pasien sebelumnya dia orang yang seperti apa, pendiam kah pemalu kah mudah bergaul dsb. begawi/sekolah ky apa, hub sama keluarga kayak gimana (rancak bekelahi/temasalah), hub dengan tetangga/masyarakat, tanyakan juga ke keluarga



H. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Pada bagian ini dapat ditanyakan ke pasiennya sendiri tapi SEBAIKNYA ditanyakan kepada ibu pasien, kalau ternyata sudah meninggal atau tidak dapat dihubungi tanyakan kepada keluarga terdekat pasien, kalau kd bisa sudah ai kdpp jabarkan aja penyulitnya apa jd kd kawa diisi



a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Yang ditulis BUKAN lahir dengan operasi sesar bb lahir 3500 g lahir langsung menangis blablabla  ini laporan obsgyn! Yang ditanyakan dan dituliskan disini adalah apakah pasien merupakan anak yang diinginkan/diharapkan kedua orang tuanya (bisa saja pasien ini adalah anak haram yang tidak diinginkan) Apakah pada saat lahir kedua orang tua pasien siap memiliki anak (usia ortu terutama ibu saat hamil, kesiapan ekonomi) apakah selama hamil, sesudah melahirkan ibu pasien ada gejala cemas, depresi, kd handak akan kelahiran anak, ada riwayat pengen bunuh anaknya (pasien), apakah ada komplikasi/penyulit saat lahir



b. Riwayat Infanticy/Masa Bayi (0-1 tahun) Basic Trust vs Mistrust Tanyakan apakah pasien diberi ASI/susu formula, pemberiannya gimana, sambil digendong sama ibu kah, atau karena diberinya susu formula jadinya dibiarkan di kasur (melihat perlekatan antara ibu dan anak) tanyakan apa duu waktu bayi pasien merupakan anak yang rewel, sering mimpi buruk (tidur tidak nyenyak), sulit makan (suka dimuntahkan), apakah sering ada gangguan berak (mencret atau susah BAB) dan siapa yang merawat saat bayi



c. Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1-3 tahun) Autonomy vs shame and doubt Jika ibu pasien dulunya bekerja, tanyakan bagaimana kondisi saat ibu selesai masa nifas  kembali bekerja/intim dengan suami  siapa meurus anak/apakah jadi rewel anaknya. Kapan disapih ASI, bagimana respon waktu disapih. Apakah pasien lengkep dgn ortu terutama ibu  rewel kalau digendong orang lain. Bagaimana saat tumbuh gigi. Bagaimana saat dulu mulai mencoba hal hal sendiri (karena perkembangan motorik pesat) apakah ibu sering memarahi/melarang/mengejek anak saat melakukan sesuatu, apakah anak jadi pemalu dan takut melakukan suatu hal baru. Toilet training bagaimana, apakah masih ngompol?



d. Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun) Initiative Vs Guilt Diasuh siapa? Bagaimana hubungan dengan ayah dan ibu, biasanya kalau anak cewek dekat dengan ayah dan sebaliknya (oedipus complex)  identity (gender) apakah anaknya pemalu/penakut? Sering diejek atau dimarahi? Apakah anaknya serba ingin tahu, suka meniru orang lain (misal figur ayah atau ibu), banyak bertanya  bagaimana respon ortu, semakin mandiri serba ingin melakukan sendiri. Kalau sudah mulai main, bagaimana pergaulan dengan anak seusianya, bagaimana hubungan dengan saudara (suka kelahi?). Apakah sulit makan, suka mimpi buruk, masih ngompol? Suka menyakiti binatang?



e. Riwayat School Age/masa sekolah (6-12 tahun) Industry vs Inferiority Diasuh siapa? Fase ini mulai sekolah  bgm bergaul dgn teman sebaya, apakah pernah dibully/membully. Bgmn saat mengerjakan tugas (apakah beprindah pindag gak selesai, atau dikerjakan dr waja sampai kaputing) apakah suka merakit/mengotak ngatik mainan, kalau merusak dan merakit kembali  apakah ortu memarahi? Apakah anak penakut dan merasa ragu untuk melakukan sesuatu? Suka menyakiti binatang? Apakah ada perasaan rendah diri/serba kurang? Bagaimana peran guru di sekolah, apakah anak dulu sering bercerita ttg gurunya di sekolah? Apa cita-citanya? Apakah punya tokoh favorit? (mis. superhero) kalau udh kerja ditulis aja disini



f. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Identity vs Role diffusion/Identity Confusion. Kapan menarche/mimpi basah? Bagaimana perubahan fisiknya? Di fase ini rawan terjadi krisis identitas. Sekolahnya bagaimana? Ada kendala? Kalau ada kendala apa? Sulit mengikuti pelajaran karena kemampuan intelektual yang rendah atau karena masalah ekonomi atau karena masalah hubungan dengan teman. Apakah punya teman dekat? Punya geng? Ikut club/komunitas? Hobinya apa? Apakah waktu sekolah sering bolos/melanggar peraturan? Pernah minggat/pulang larut malam? Hub dengan ortu? Sering berkelahi? Punya prestasi/ambisi.cita2/impian/tokoh inspirasi? Apakah pernah melakukan tindakan kriminal? Minat ke sesama/lawan jenis? Sexual identitynya gimana apakah kelaki2an atau kewanita2an? Kapan pertama kali pacaran? Berapa lama pacarana dan berapa kali pacaran? Kenapa putus nyambung kalau pacaranya banyak? First kiss/first sex kapan dan sama siapa? Pakai pengaman atau tidak? Kalau >1 gonti ganti pasangan? Kalau usia ini udah nikah, tulis disini ttg nikahnya (detail dibawah)



g. Riwayat Young Adulthood (20-40 tahun) Intimacy vs Isolation Kapan nikah pertama?Usia? Kemauan sendiri atau dijodohkan? Sebelumnya pacaran dulu atau langsung nikah? Kalau pacaran brp lama? Hubungan seksual pertama kali kapan? Kalau cerai gimana ceritanya? Knp bisa sampai cerai? Kalau cerai nikah juga tanyain itu dia yang mau atau dijodohkan juga, karena kalau ada org yang cerai nikah berkali kali  gejala manik (tapi nikahnya atau kemauan diri, bukan dijodohkan) hubungan dengan pasangan bagaimana apakah harmonis/diem2an/suka kelahi. Brp anak? Hub dgn mertua? Selain itu juga tanyakan bgmn kerja, hubungan dengan rekan kerja/bos. Kalau gak kerja tanyakan kegiatan sehari2nya apa



h. Riwayat Adulthood (40-65 tahun) Generativity vs Stagnation (diisi kalau pasiennya udh tua) Pada fase ini apa aktivitas pasien, masih kerja kah? Sdh pension? Kapan pension, usia berapa? Ada pesangon kd? Sehari2 apa yang dilakukan? Punya kegiatan? Punya komunitas atau perkumpulan? Hobi? Sdh punya anak/cucu? Bgmn hub dengan anak/cucu? Suka merawat cucu/tdk? Hidup di rumah dgn siapa? Kurleb gt lah



I. RIWAYAT KEHIDUPAN DEWASA a.



Riwayat pendidikan : (lulusan apa, kalau gak lanjut krn alasan apa)



b. Riwayat pekerjaan : (pernah kerja apa aja, kalau berhenti krn alasan apa)



c.



Riwayat perkawinan : (sdh menikah/blm, pernah cerai? Brp kali? Knp jd cerai)



d. Riwayat keagamaan :



rajin/tdk solat/mengaji/ke gereja, suka ikut pengajian kada, lingkungan keluarga ketat



terhadap agama?



e.



Riwayat psikoseksual : (ketertarikan, aktivitas seksual)



f.



Riwayat aktivitas sosial : (bagaimana dgn warga sekitar, suka ikut gotong royong gak atau kegiatan rutin dsb)



g.



Riwayat hukum : (pernah melakukan tindakan kriminal/dipenjara/berurusan dgn polis)



h. Riwayat penggunaan waktu luang : hobi



i.



Riwayat keluarga : (pasien anak ke brp dr brp bersaudara, tinggal sama siapa, keluarga inti lengkap nggak atau ada yg sdh meninggal/cerai, pola interaksi dengan keluarga yang tinggal di rumah bgmn, kalau pisah dengan keluarga inti lain rutin berkunjung atau tidak, ada riwayat keluhan yang sama atau gangguan jiwa pada keluarga?  genetik



j.



Genogram (lihat contoh di RM alias rekam medik bukan rapmonster)



J. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Skrg tinggal sama siapa, di rumah siapa, rumah sendiri atau ngontrak, kondisi lingkungan tempat tinggal bagaimana, kalau bekerja/sekolah apakah masih bekerja/sekolah/berhenti



K. PERSEPSI PASIEN TENTANG KEHIDUPANNYA Menurut pasien hidupnya skrg kyk gmn, enak aja kah, rumit, banyak masalah? Minta ceritakan dan tanyakan kira kira penyababnya apa.



L. IMPIAN, FANTASI, NILAI NILAI (apa yang pasien inginkan saat ini, mis. handak ke mekah)



III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan (deskripsikan penampilan pasien dari kepala sampai kaki, postur tubuh bgmn, terlihat terawat/tdk? Lihat rambut gigi kuku, sopan/tdk? Rapi,bersih/kotor? Sesuai umur/tidak? Berdandan menor/tidak? Kondisi kulit ada tato/tindik/luka sayat wrist cutting atau tdk? Penampilan gender sesuai gender atau tdk? Kebugaran pasien bgmn? Status gizi dan kesan umum fisik pasien?)



2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik (normoaktif/hipoaktif/hiperaktif; agresif motoric/verbal? Apakah tampak lesu? Gelisah? Katatonia (diam di satu posisi terus menerus) terlihat kaku/rigid? Apakah ada retardasi motoric (penurunan aktivitas motoric) ada stereotipi? (gerakan yg berulang) mannerism? (berlagak kyk di drama teatrikal) ekopraksia (meniru tingkah laku org lain)



3.Sikap terhadap pemeriksa (kooperatif/tdk dgn pemeriksa? Apakah harus disertai arahan ekstra baru mau kooperatif? Apakah ada kontak mata? Apakah ada kontak apatis/curiga/seduktif/berhati2/curiga/defensive/bosan/tertarik/hndk bekelahi?)



fisik/verbal?



Apakah



tampak



B. Keadaan Afektif : (alias arus emosi  tanyakan perasan 1-2 minggu terakhir  euthym/hypothym/hyperthym; stabil/tdk? Adekuat/tdk? Iritabel (berubah2 atau tdk? Interpretasinya bisa luas, sesuaikan menurut kalian aja) 1. Mood



: (yg terlihat pada pasien saat diwawancara; tumpul/datar  pasien tidak menunjukkan emosi apapun, khas skizofrenia; stabil/tdk? Bersungguh2/pura2? Dpt diraba rasakan/tdk? Rentang afek sempit/luas? Dalam/dangkal?) 2. Afek



3. Keserasian



: (antara mood sama afek serasi tdk, kalau sama isi piker kongruen atau tdk)



C. Gangguan Persepsi 1.



Halusinasi A/V/G/T/O : (tanyakan kapan muncul, apa respon pasien terhadap gangguan persepsi tsb. Auditorik  tersering di skizofrenia, tanyakan yang didengar apa, suara tidak jelas atau suara orang ngomong. Kalau suara orang  Ngomongnya tentang apa,siapa yg ngomong, apakah suara tsb menyuruh melakukan sesuatu alias halusinasi kontrol/command, kalau ya tanyakan apakah suruhannya itu dituruti pasien, mis. menyuruh bunuh diri dgn memotong nadi. Tanyakan insight halusinasi, apakah pasien sadar suara tsb tidak nyata  1-5; visual  apa yang dilihat, deskripsikan; gustatorik  merasa mengecap suatu rasa; taktil  sensasi sensori di kulit mis rasa ada yg mencucuk, rasa ada yang berjalan dibawah kulit, dsb; olfaktori  mencium bau aneh yg tdk dicium org lain) Tilikan/insight halusinasi: 1 = dulu ada halusinasi, skrg tidak ada dan sadar itu tdk nyata; 2 = dulu ada halusinasi, skrg tidak ada tapi menganggap itu nyata; 3 = mengalami halusinasi baru2 ini tp denial; 4 = pasien menceritakan ttg halusinasinya; 5 = pasien menuruti perintah halusinasinya



2.



Ilusi



: (salah persepsi, mis. ilusi visual merasa gorden yang tertiup angin sbg



kuntilanak)



3.



Depersonalisasi



: (merasa ada anggota tubuh yang lepas, merasa bisa melihat tubuh kita sendiri



dari luar (kyk kuyang))



4.



Derealisasi



: (merasa dunia di sekitar kada nyata)



D. Pembicaraan 1. Kualitatif



: spontan/tdk; lancar/tdk; suaranya nyaring/ pelan/ berbisik/ bergumam? cepat/lambat? Ada gagap? Pelo? Artikulasinya jelas/tdk? Nyambung/tdk?



2. Kuantitatif



: apakah ada logorrhea? (banyak pandir) atau pasien bicara cukup saat menjawab



pertanyaan, atau kd respon



E. Proses pikir 1.



Bentuk pikir



2.



Arus/proses pikir



: realistik/non-realistik/autistik



: koheren/inkoheren?, relevan/tdk? Goal directed/tdk? word salad? Neologism? (bikin kosa kata baru kayak Vicky prasetyo) Asosiasi longgar? (pembicaraan yang berpindah dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan, sering ditemukan pada pasien skizo) flight of idea? (mirip asosiasi longgar



tp topiknya nyambung) circumstantiality? (pandir muter2 tp sampai tujuan/pertanyaan terjawab) tangesiality (muter2 tp gak smapai tujuan), ekolalia (meniru kata2 org), remming (berhenti2), blocking (tiba tiba berhenti pas ngomong, tsr nanti kalau arus pikirnya udh jalan lanjut lagi), poverty of speech  sedikit bicara banyak diamnya, mutism (gak ngomong samsek), perserverasi pengulangan kalimat terus menerus, verbigerasi  pengulangan kata terus menerus



3.



Isi pikir -



-



-



: Waham +/-; waham apa? Bizzare/sistematik/kebesaran/curiga/nihilistic/dsb



Preokupasi



: (ide yang terus menerus dipikirkan, mis. pasien terus terus berkata ingin bertemu anak  preokupasi ingin bertemu anak) Egomania : (preokupasi dgn diri sendiri yg patologis mis. pd pasien dgn GK narsisistik) Monomania : (preokupasi dgn suatu objek tunggal) Hipokondria : (nyeri di bagian tubuh padahal tdk nyata secara fisik) Obsesi : (tahapan selanjutnya dari preokupasi) Kompulsi : (tindakan yang harus dilakukan, kl tidak terus kepikiran kayak BM tapi parah) Koprolalia : (ngomong jorok, mesum) Fobia : (ketakutan yg tidak wajar) Noesis : (pasien menerima suatu wahyu/pencerahan/merasa sbg manusia terpilih) Unio Mystica : (pasien secara mistik bersatu dengan kekuatan ghaib)



Bahasa pasien: pengalaman aneh, kekuatan ghaib, pesan khusus, dsb. Tanyakan jg apakah ada pikiran bunuh diri? Thought echo? (serasa bisa mendengar pikirannya sendiri), thought withdrawal? (serasa pikuran diambil) tought insertion? (serasa pikiran disisipi kekuatan luar) broadcasting? (serasa pikiran kita disiarkan dan semua org tahu apa yg dipikirkan pasien) idea of reference (kegeeran, serasa semua hal di lingkungan tertuju pada anda)



F. Sensorium dan kognitif 1.



Kesadaran



2.



Orientasi (terganggu  disorientasi) a. Waktu



3.



: jernih/berkabut/fluktuatif/menurun/twilight state/stupor/apatis/somnolen



: (tanya ini hari apa, kira kira jam brp, pagi/siang/malam) baik/terganggu



b. Tempat



: (tanya ini dimana) baik/terganggu



c. Orang



: (tanya nama pasien, kita siapa) baik/terganggu



Daya ingat a. Jangka segera



: (hitungan menit,mis. nama kita yang kita sampaikan bbrp menit lalu)



baik/terganggu



b. Jangka pendek



: (hitungan jam, mis. td pagi makan apa, kl baru masuk kemarin diantar siapa



kesini) baik/terganggu



c. Jangka menengah



: (hitungan bulan-tahun, mis. Alamat rumah, peristiwa bbrp bulan lalu)



baik/terganggu



d. Jangka panjang



: (hitungan bertahun2, mis. nama SD, peristiwa bertahun2 lalu) baik/terganggu



4.



Konsentrasi



: (dinilai dari bgmn cara menjawab pertanyaan selama anamnesis)



baik/terganggu



5.



Perhatian



6.



: (dinilai dari bgmn cara menjawab pertanyaan selama anamnesis) baik/terganggu/mudah teralihkan (distractable) atau hipervigilensi (perhatian berlebih, terlalu waspada, umum pada pasien paranoid) Kemampuan visuospasial : (minta pasien pegang telinga kiri dengan tangan kanan) baik/terganggu



7.



Kemampuan membaca dan menulis : baik/terganggu



8.



Pikiran abstrak



9.



Kapasitas Intelegensia : sesuai taraf pendidikan/tdk (mis. tanya simple math)



10.



Bakat kreatif



11.



Kemampuan menolong diri sendiri : mampu/tidak (makan, mandi, berpakaian, merawat diri, dsb)



: (pribahasa) baik/terganggu



: ada/tidak (mis. masak, menyulam, menyanyi, menari, melukis)



G. Pengendalian Impuls (kemampuan pasien mengendalikan emosi/keinginan)



H. Daya Nilai Daya norma sosial



: (tanyakan perilaku yang bertentangan dgn orma spt. Mencuri, berbohong, perbuatan



yg baik/tdk) baik/terganggu



Uji daya nilai



: (beri skenario mis. nemu dompet dijalan ada ktp identitas pemiliki apa yg akan pasien



lakukan) baik/terganggu



Penilaian realita



: (ku kd paham jg tp kalau pasien skizo buruk/tgg; penilaian pasien terhadap suatu kejadian kira2 sesuai kenyataan atau tdk/ hubungan sebab akibat gmn) Tilikan



: (derajat kesadaran pasien terhadap sakitnya, bu/pak pian nih meapa dibawa kesini? ‘kd tau aku dibawa ja, jarnya jalan-jalan/dititipkan ja disini’  tilikan buruk (1), atau bisa jg langsung tanyakan ‘bu/pak pian nih merasa lah sakit/kd waras?’



1/2/3/4/5/6



I. Taraf Dapat Dipercaya (pasien skizo biasanya tdk dapat dipercaya) IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNA (tgl pemeriksaan) Keadaan umum



:



Tanda vital



: TD Nadi RR Suhu SpO2



: : : : :



Pemeriksaan status interna/status neurologis yang tidak dilakukan, tulis aja tidak diperiksa/tidak dievaluasi



 Kulit



 Kepala dan leher



 Mata



 Telinga



 Hidung



 Mulut:



 Toraks



 Jantung:



 Abdomen



 Punggung:



 Ekstremitas:



2.



3.



Status Neurologis



Laboratorium :



V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL 1.Aksis 1



: Diagnosis psikiatri F … + kalau ada tambahan mis. EPS



2.Aksis II



: Gangguan kepribadian/RM kalau gak ada -



3.Aksis III : Gangguan medis umum, kl gak ada 4.Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan (mis. masalah dgn keluarga  tdk diurus keluarga = 5.Aksis V



masalah primary support group) : GAF Scale ada di PPDGJ tinggal liat



VI. PROGNOSIS (pembahasan lengkap di debris stase soul) Diagnosis penyakit Ciri kepribadian Diagnosis stressor Gangguan sistemik Perjalanan penyakit Usia saat menderita Pendidikan Lingkungan sosial Pengobatan psikiatri Ekonomi Perkawinan Jenis Kelamin Geografis Aktivitas Pekerjaan Gangguan Mood Penggunaan NAPZA Gejala Psikiatri Kesimpulan



: : : : : : : : : : : : : : : : : :



VII. RENCANA TERAPI Psikofarmaka (Anjuran terapi yang kita berikan beserta dosis dan kali pemberian, boleh ngikutin RM tapi harus tahu kenapa alasan pemberian obat)



Psikoterapi (Baca aja bab psikoterapi di debris stase soul)



Edukasi (kepatuhan berobat dan efek apabila putus pengobatan, efek samping yang mungkin terjadi dan harus lapor/dibawa ke RS segera, atau ada keluhan yang relaps)



FI-2099