STJM Maret 2019 [PDF]

Citation preview

KLINIK



Anugerah Medika



Penanggung Jawab : dr. H. FRIELDY ALAMSYAH JL. KAHARUDDIN NASUTION No. 120 SIMPANG TIGA – PEKANBARU



SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 03/AM/SPTJM/III/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan



: Neldrayanti : Pimpinan Klinik Pratama Anugerah Medika



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Perhitungan biaya klaim kegiatan prolanis : a. Atas nama : Klub Diabetes Melitus Anugerah Medika b. Kegiatan : Senam sehat dan Edukasi Kesehatan c. Tanggal : 16 Maret 2019 Telah dilaksanakan dengan benar berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu:  Tandatangan absen asli oleh yang bersangkutan  Foto berwarna dan tidak direkayasa  Pemeriksaan pemantauan kesehatan adalah peserta langsung yang mengikuti kegiatan prolanis 2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran biaya tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke BPJS Kesehatan.



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pekanbaru, 16 April 2019 Yang membuat pernyataan Pimpinan FKTP/Puskesmas



( Neldrayanti )