Strata Posyandu Lansia [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA POSYANDU LANSIA DESA/KELURAHAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL PENSTRATAAN NO VARIABEL 1 2 I KELEMBAGAAN A Pengorganisasian a. SK Pendirian/ Kelembagaan



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



PENCAPAIAN 5



Ada Tidak Ada



3 0



Ada Tidak Ada



3 0



PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA INPUT 1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia menjadi agenda pertemuan Desa



Ada Tidak Ada



2 0



2



2. Rencana Kerja Tertulis a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



0



Ada Tidak Ada



2 0



0



Khusus Posyandu Lansia Bergabung dengan lainnya (di balai desa, di posyandu balita, dsb) Tidak Ada Gedung



3 2



> 5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



2



b. Struktur Organisasi II A



: NGUBALAN 2 : BANGUN REJO KIDUL : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



3



0



3



0



1



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




4 macam 3 - 4 macam < 3 macam



3 2 1



4 macam 3 macam < 3 macam



4 3 2



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: : : : : :



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan



b. Meubelair - Meja - Kursi c. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia - Timbangan badan - Microtois - Tensimeter - Peralatan laboratorium sederhana d. Sarana/kelengkapan administrasi - KMS - Buku Register (buku bantu) - Buku Kegiatan - Buku Absensi Kader e. Sarana Penyuluhan - Buku Pedoman Pemeliharaan Kesehatan (BPPK) lanjut usia - Poster - Leaflet - Lembar balik



PENCAPAIAN 5



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana - Swadaya Masyarakat - Swasta/kemitraan - Pemerintah



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam



4 3 2



≥ 5 macam 1 - 4 macam



2 1



> 10 kali 8 - 9 kali < 8 kali



6 4 3



> 5 orang 3 - 4 orang < 3 orang



5 3 1



7 - 9 kegiatan 3 - 6 kegiatan < 3 kegiatan



6 4 2



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



b. Kelompok



Ada Tidak Ada



2 0



5. Kegiatan senam



> 10 kali 8 - 9 kali < 8 kali Tidak ada



4 3 2 0



6. Lansia sakit



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



4



Ada Tidak Ada



4 0



5. Tenaga - Jumlah Kader seluruhnya



B



STANDAR PENGUKURAN 3



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: - Pendaftaran - Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan - Pemeriksaan Kesehatan - Pencatatan status mental - Penyuluhan/Konseling - Pengobatan - Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan - Di Posyandu a. Perorangan



b. Penyuluhan Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



7. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan



4 0



PENCAPAIAN 5



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu NO 1 C



VARIABEL 2 OUTPUT 1. Cakupan penimbangan ( berat badan dan tinggi badan)



Ada Tidak Ada STANDAR PENGUKURAN 3



3 0 NILAI 4



> 60% lansia 50 - 60% lansia < 50% lansia



5 3 2



2. Cakupan Status Gizi Normal



> 40% lansia 30 - 40% lansia < 30% lansia



5 3 1



3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium (Urine dan darah/Hb)



> 50% lansia 25 - 50% lansia < 25% lansia Tidak ada



4 3 2 0



4. Cakupan pemeriksaan kesehatan (termasuk pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan status mental)



> 60% lansia 50 - 60% lansia < 50% lansia



5 3 2



5. Cakupan penyuluhan



> 60% lansia 50 - 60% lansia < 50% lansia



5 3 2



> 4 jenis 2 - 3 jenis 1 jenis Tidak ada



4 3 1 0



6. Kegiatan tambahan : - Pengajian/pendalaman agama - Penyuluhan pertanian,koperasi,dll - Usaha ekonomi produktif - Rekreasi - Kesenian TOTAL SKOR



KETERANGAN : PRATAMA nilai MADYA nilai PURNAMA nilai MANDIRI nilai



100



< 40 40 - 59 60 - 79 80 - 100



PENCAPAIAN 5



FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA POSYANDU LANSIA DESA/KELURAHAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL PENSTRATAAN NO VARIABEL 1 2 I KELEMBAGAAN A Pengorganisasian a. SK Pendirian/ Kelembagaan



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



PENCAPAIAN 5



Ada Tidak Ada



3 0



0 0



Ada Tidak Ada



3 0



0



PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA INPUT 1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia menjadi agenda pertemuan Desa



Ada Tidak Ada



2 0



0



2. Rencana Kerja Tertulis a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan



Ada Tidak Ada



2 0



0



Ada Tidak Ada



2 0



0



Ada Tidak Ada



2 0



0



Khusus Posyandu Lansia Bergabung dengan lainnya (di balai desa, di posyandu balita, dsb) Tidak Ada Gedung



3 2



2



> 5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: NGUBALAN 2 : BANGUN REJO KIDUL : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: TAMBAK SELO TIMUR : PELANG LOR : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: KAWU : KAWU : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: JAMBE 2 : GEMARANG : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: SIDOWAYAH 2 : JENGGRIK : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



3



1



0



3




5 macam 3 - 4 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 macam 4 - 3 macam 1 - 2 macam Tidak ada



3 2 1 0



3 macam 1 - 2 macam Tidak Ada



2 1 0



b. Struktur Organisasi II A



: WONOKERTO : WONOKERTO : GEMARANG : KEDUNGGALAR : NGAWI :



b. Pembagian Tugas Kader



c. Rencana Menu PMT



3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan dengan mebelairnya (Meja, kursi)



b. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia 1) Timbangan badan 2) Microtois (alat pengukur tinggi badan) 3) Tensimeter 4) Termometer 5) Peralatan laboratorium sederhana 6) senter c. Sarana administrasi 1) KMS Lansia 2) Buku Register (buku bantu) 3) Buku Kegiatan 4) Buku Daftar hadir Kader 5) Buku daftar hadir lansia d. Sarana Penyuluhan - Poster, Leaflet, lembar balik, dll



0



1



1



2



NO 1



VARIABEL 2 4. Dukungan Dana 1) Swadaya Masyarakat 2) Swasta/kemitraan 3) Pemerintah 5. Dukungan Tenaga - Jumlah Kader



B



PROSES 1. Frekuensi hari buka /tahun



2. Kehadiran kader



3. Jenis Kegiatan Pelayanan: 1) Pendaftaran 2) Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari 3) Pencatatan status mental 4) Penimbangan BB dan Pengukuran Tinggi Badan 5) Pemeriksaan Tekanan darah 6) Penyuluhan/Konseling 7) Pengobatan 8) Rujukan 4. Kegiatan Penyuluhan & konseling - Di Posyandu a. Perorangan



b. Kelompok - Di Luar Posyandu a. Kunjungan Rumah



b. Kelompok



5. Kegiatan senam



6. Lansia sakit



STANDAR PENGUKURAN 3



NILAI 4



3 macam 2 macam 1 macam Tidak ada



3 2 1 0



≥ 5 Orang 3 - 4 Orang 1 - 2 Orang Tidak ada



3 2 1 0



12 10 - 11 8 - 9 6 - 7 < 6



4 3 2 1 0



kali kali kali kali kali



PENCAPAIAN 5



1



2



1



≥ 5 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang Tidak ada



3 2 1 0



7 - 8 kegiatan 5 - 6 kegiatan 3 - 4 kegiatan 1 - 2 kegiatan Tidak ada



4 3 2 1 0



Ada Tidak Ada



2 0



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



2 0



2



Ada Tidak Ada



1 0



0



4 kali/ bulan 3 kali/ bulan 2 kali/ bulan 1 kali/ bulan Tidak ada



4 3 2 1 0



0



a. Tidak ada b. Ada : - semua dirujuk - tidak semua dirujuk



3 3 1



2



4



1



- tidak ada yg dirujuk NO 1



C



VARIABEL 2 7. Melaksanakan pencatatan 1) rekap KMS Lansia 2) Buku register (buku bantu) 3) Buku kegiatan penyuluhan, notulen,dll 4) Buku absensi kader 5) Absensi lansia



Ada ≥ 5 Ada 3 - 4 Ada 2 Ada 1 Tidak ada



4 3 2 1 0



8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu



Ada Tidak Ada



2 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 1 - 20% lansia Tidak dilakukan pengukuran



5 4 3 2 1 0



4. Cakupan Penimbangan (berat badan dan tinggi badan



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



5. Cakupan pengukuran Tekanan darah



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia < 10% lansia



5 4 3 2 1 0



5



6. Pemeriksaan Laboratorium (Kolesterol, Diabetes, dan Asam urat)



Ada 3 jenis ada 2 jenis Ada 1 jenis Tidak ada



5 3 1 0



7. Cakupan penyuluhan kelompok



> 50% lansia 41 - 50% lansia 31 - 40% lansia 21 - 30% lansia 10 - 20% lansia



5 4 3 2 1



OUTPUT 1. Cakupan Pemantauan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia sesuai KMS



2. Cakupan Pemeriksaan status Mental



3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS)



STANDAR PENGUKURAN 3



0 NILAI 4



PENCAPAIAN 5



2



0



2



1



0



3