Stroke Infark Rekuren [PDF]

Citation preview

BAB I LAPORAN KASUS



STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama



: Tn. R



Usia



: 55 tahun



Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan



: Tidak bekerja



Alamat



: Darungan 04/01, Mentor, Sumberasih



Masuk RS



: 15 April 2018



No. RM



: 013768



II. AUTO-ANAMNESIS Keluhan Utama : Bicara pelo 1 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba bicara pelo 1 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang beraktivitas. Pasien merasa sulit menggerakkan mulutnya terutama bagian kanan. Bibir mencong ke kiri. Pasien meneteskan air liur, pasien juga merasakan kelemahan separuh tubuh bagian kanan. Nyeri kepala, kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Pasien juga tidak ada keluhan muntah, pusing berputar, dan juga telinga berdenging. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan.



Riwayat Penyakit Dahulu 



Riwayat stroke (+) Januari 2018  kelemahan separuh tubuh bagian kanan.







Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol







Riwayat DM tidak diketahui



Riwayat Penyakit Keluarga 



Riwayat stroke dalam keluarga disangkal







Riwayat hipertensi tidak diketahui







Riwayat DM tidak diketahui



Riwayat Pengobatan  Pasien tidak pernah mengonsumsi obat secara teratur.



Riwayat Psikososial  Pasien sehari-hari hanya beraktivitas dirumah semenjak serangan stroke yang pertama.  Jarang olahraga dan tidak konsumsi alkohol.  Sering makan ikan laut dan makanan asin.



Riwayat Alergi  Obat disangkal  Cuaca disangkal  Makanan disangkal



III. STATUS GENERALIS



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: E 4 V 5 M 6 = 15



Tanda Vital -



TD



: 160/100 mmHg



-



Nadi



: 96 kali/menit (reguler,isi dan tegangan cukup)



-



Pernapasan



: 22 kali/menit (reguler)



-



Suhu



: 370C



Status Generalis Kepala dan leher -



Kepala



: Normochepal



-



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,



refleks cahaya (+/+) -



Hidung



: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).



-



Telinga



: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).



-



Mulut



: Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris (ke kiri), sianosis (-),



lidah kotor (-), lidah mencong ke kiri, lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.



-



Leher



: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-). JVP tidak



meningkat.



Thoraks Paru -



Inspeksi



: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)



-



Palpasi



: Vokal fremitus kiri = kanan



-



Perkusi



: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6



midclavikularis dextra -



Auskultasi



: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)



Jantung 



Inspeksi



: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra







Palpasi



: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra







Perkusi



: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra







Auskultasi



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)



Abdomen -



Inspeksi



: Bentuk datar



-



Auskultasi



: BU (+) normal pada 4 kuadran



-



Perkusi



: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)



-



Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (+), hepar, lien,tidak teraba.



Ekstremitas -



Atas



: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)



-



Bawah



: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)



IV. STATUS NEUROLOGIK 



Keadaan umum



: tampak sakit sedang







Kesadaran



: Compos Mentis







GCS



: E4 V5 M6







Rangsang Meningeal Kaku Kuduk



:-



Laseque sign



: tidak terbatas



Kernig sign



: tidak terbatas



Brudzinki I/II/III



: -/-/-



 Saraf Kranial o N.I (Olfaktorius) Daya Pembau



: Normosmia (+/+)



o N.II (Optikus )



Kanan



Kiri



Visus



6/6



6/6



Lapang Pandang



normal



normal



Funduskopi



tidak dilakukan



Papil Arteri; vena o N.III (Okulomotorius)



Kanan



Kiri



:



-



-



Atas



:



baik



/



baik



Bawah



:



baik



/



baik



Medial



:



baik



/



baik



Ptosis Gerakan Bola Mata



Pupil



:



bulat, isokor, Ø ODS 3 mm



Refleks cahaya langsung



:



+



/



+



Refleks cahaya tidak langsung



:



+



/



+



Akomodasi



:



baik



baik



Kanan



Kiri



o N.IV (Trokhlearis) Gerakan mata ke medial bawah :



o N.V (Trigeminus)



baik



/



Kanan



baik



Kiri



Menggigit



:



normal



Membuka Mulut



:



normal



Sensibilitas 5.1.(oftalmikus)



:



+



+



5.2.(maksilaris)



:



+



+



5.3 (mandibularis)



:



+



+



Reflek kornea



:



Refleks bersin



:



+ normal



o N.VI (ABDUSENS) Gerakan mata ke lateral



+



:



o N.VII (FASIALIS)



Kanan



Kiri



baik



baik



Kanan



Kiri



Kerutan kulit dahi



:



+



+



Menutup mata kuat



:



+



+



Mengangkat alis



:



normal



normal



Menyeringai



:



tertinggal



normal



Daya Kecap Lidah 2/3 depan



:



Kesan



: Parese N. VII dextra sentral



o N.VIII (Vestibulochoclearis)



normal



Kanan



Kiri



Tes Bisik



:



tidak dilakukan



Tes Rinne



:



tidak dilakukan



Tes Weber



:



tidak dilakukan



Tes Schwabach



:



tidak dilakukan



o N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus) Arkus faring



: gerakan simetris



Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Uvula



: letak ditengah, gerakan simetris



Menelan



: Normal



Refleks muntah



: +/+



o N. XI (Aksesorius)



Kanan



Kiri



Memalingkan Kepala



:



baik



baik



Mengangkat Bahu



:



baik



baik



o N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah



: Deviasi ke kanan



Atropi otot lidah



: (-)



Tremor lidah



: (-)



Fasikulasi lidah



: (-)



Kesan



: Parese N. XII dextra



Motorik Kekuatan Otot



Tonus



Atropi



3333



5555



4444



5555



(Hemiparasis dextra)



: Normal



Normal



Normal



Normal



-



-



-



-



:



Klonus Kaki



: -/-



Patella



: -/-



Sensorik Nyeri



: Ektremitas Atas



: hemihipalgesia dextra



Ekstremitas Bawah : hemihipalgesia dextra Raba



: Ektremitas Atas



: hipestesia dextra



Ekstremitas Bawah : hipestesia dextra Suhu



: tidak dilakukan



Fungsi Vegetatif Miksi



: baik



Defekasi



: baik



Keringat



: baik



Fungsi luhur MMSE



: tidak dilakukan



Reflek Fisiologis



Refleks Patologis



Reflek bisep



: ++/++



Babinski



: -/-



Reflek trisep



: ++/++



Chaddock



: -/-



Reflek brachioradialis : ++/++



Oppenheim



: -/-



Reflek patella



: ++/++



Gordon



: -/-



Reflek Achilles



: ++/++



PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 15 April 2018 Nilai Parameter Rujukan HEMATOLOGY Leukosit 12,1 4.0 – 10.6 Eritrosit 4,15 3.90 – 5.50 Hemoglobin 12,7 12.0 – 16.0 Hematokrit 37,1 37.0 – 47.0 MCV 89,4 81 – 99 MCH 30,6 27 – 31 MCHC 34,2 33 – 37 Trombosit 164 150 – 450 DIFFERENTIAL TELLING Granulosit% 48,8 50 – 70 Lymfosit% 44,8 20 – 40 Monosit% 6,4 3 – 12 KIMIA DARAH GULA DARAH GDA 152 70 – 140 GINJAL Ureum 40 10 – 50 Kreatinin 0,3 < 0.9 PROFIL LIPID Cholesterol 107 135-148 HDL 3.4 3.7-5.3 LDL 65 98-109 Trigliserida 168