![SURAT CUTI UMROH Erlin [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/surat-cuti-umroh-erlin.jpg)
8 0 232 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 14 Maret 2017 Nomor
:
Lampiran
: -
Perihal
: Surat Izin Melaksanakan Ibadah Umroh Berdasarkan Surat permohonan izin Umroh dari PNS Puskesmas Ciparay DTP atas ,
Nama
: Tatang Suherman, AMK
NIP
: 19790601200701 1 023
Pangkat/Gol
: Penata Muda / IIIa
Jabatan
: Perawat Pelaksana Puskesmas Ciparay DTP Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan mengajukan ibadah umroh selama 12 (dua
belas) hari kerja. Dengan demikian kami sebagai atasan langsung dari yang bersangkutan, memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk mengikuti ibadah umroh sesuai tanggal yang sudah ditentukan. Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terrimaksih.
Kepala Puskesmas Ciparay DTP
Hj. Trijeni Fitriani, Am.Keb NIP. 19681222 199003 3 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
Bandung, 12 April 2014 Nomor Lampiran Perihal
: 500/ 60 / UPTD : : Permohonan Rekening Koran
Kepada : Yth, Kepala Kantor BJB KCP Ciparay di Tempat
Sehubungan adanya pemeriksaan Keuangan dari BPK RI ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung maka dengan ini seluruh UPTD Yankes untuk Mengirimkan Rekening Koran atas nama UPTD Yankes dari bulan Januari s/d Desember 2013 dan Bulan januari s/d Pebruari 2014,untuk itu kami mohon bantuan BJB KCP Ciparay untuk mencetakkannya. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay,
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Ciparay, 23 Mei 2012 Nomor Lampiran Perihal
: 800/ 81 /UPTD : : Pemberitahuan
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung di Tempat
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung, dengan ini memberitahukan bahwa : Nama
:
B. Sari
NIP.
:
197619570607 198503 1 011
Pangkat/Gol
:
Penata Muda Tk I/ III B
Jabatan
:
Pelaksana Tata Usaha UPF Pakutandang UPTD YanKes Kec. Ciparay
Pegawai Negeri Sipil (PNS) tersebut memasuki usia Masa Persiapan Pensiun (MPP), terhitung mulai tanggal 07 Juni 2012 , atas dasar permintaan sendiri PNS tersebut tidak akan mengambil cuti MPP nya ( akan bekerja seperti biasa) Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimaksih.
A.n Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay, Ka. Sub Bagian Tata Usaha
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
ELI MARLINA, AMG NIP. 19660210 198710 2 001
Nomor : 800/ /UPTD Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Izin Belajar
Bandung, 5 Nopember 2012 Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Di Soreang
Bersama ini kami sampaikan , permohonan izin belajar program Pendidikan DIPLOMA IV KEBIDANAN di POLITEKNIK KESEHATAN KARYA HUSADA JAKARTA atas : Nama N I P. Pangkat/Gol. Jabatan
: : : :
Iska Surtika Fransiskawati, Am.Keb 19780403 200801 2 007 Pengatur Tk. I / II d Bidan Desa Bumiwangi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan dapat menyetujui permohonan izin belajar yang bersangkutan selama tidak mengganggu tugas kedinasan. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Fotocopy SK. PNS terakhir 2. DP3 Tahun terakhir 3. Fotocopy Ijasah pendidikan terakhir 4. Jadwal Kuliah 5. Surat permohonan dari yang bersangkutan Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay PLH
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
ELI MARLINA, AMG NIP. 19660210 198710 2 001
Bandung, 24 Oktober 2011 Nomor Lampiran Perihal
: 800/ /UPTD : : Permohonan Pejabat Pelaksana Harian (PLH).
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung di Soreang
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung. Nama N I P. Pangkat/Golongan Jabatan
: dr. RIANTINI : 19650921 200212 2 005 : Penata TK. I / III D : Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
Sehubungan akan melaksanakan Ibadah Haji, dengan ini kami mengajukan : Nama NIP. Pangkat/Golongan Jabatan
: : : :
drg. Italia Nurfitri 19750323 200604 2 022 Penata / III C Dokter Gigi UPTD Yankes Kecamatan Ciparay
Sebagai Pejabat Pelaksana Harian (PLH) di UPTD Yankes Kecamatan Ciparay terhitung mulai tanggal 25 Oktober s/d 15 Desember 2011. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. R i a n t i n i NIP. 19650921 200212 2 005
.
SURAT
TUGAS
Nomor : 090/ 272
/UPTD
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay, Kabupaten Bandung : MENUGASKAN KEPADA : Nama N I P. Pangkat / Gol.
: Hj. Anisah Sitawati , AMKeb : 19600725 198203 2 007 : Penata Muda TK. I / III B
Jabatan
: Pelaksana Kebidanan UPTD Yankes Kecamatan Ciparay
Untuk melaksanakan kegiatan : Pelayanan KB IUD / Implant gratis bagi Keluarga Miskin di Desa Mekarlaksana Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggumng jawab. Dikeluarkan di : C i p a r a y Pada tanggal : 24 Nopember 2010 Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay,
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Tempat kedudukan Pegawai TIBA KEMBALI Yang diberi perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Nomor Lanpiran Perihal
: : : Penyerapan Biaya Opersional
Kepada Yth : 1. Kepala UPF Pakutandang 2. Kepala UPF Sumbersari Di Tempat
Berdasarkan hasil evaluasi penyerapan Biaya Operasional Puskesmas sampai dengan bulan Juni ( Triwulan II ) Tahun Anggaran 2010 tercatat : NO UPF 1 Pakutandang 2 Sumbersari
ALOKASI DANA Rp. 41.012.500,Rp. 22.062.500,-
TERSERAP Rp. 10.647.250,Rp. 1.680.000,-
SISA DANA Rp. 30.365.250,Rp. 20.382.500,-
Untuk itu kami harapkan kepada Kepala UPF Pakutandang dan UPF Sumbersari untuk mengoptimalkan penyerapan dana Operasinal Puskesmas sesuai dengan alokasi dana yang diharapkan, agar tidak terjadi penumpukan saldo sampai dengan akhir tahun 2010. Demikian, atas kerja samanya kami ucapkan tereima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Ciparay, 18 September 2014 Nomor
: 440 / 157
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Penyuluhan Kesehatan
Kepada : Yth, Kepala Sekolah di Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan kesehatan pada anak didik sekolah SMP, kami akan mengadakan kegiatan penyuluhan Kesehatan untuk anak didik di Sekolah Menengah Pertama (SMP) yang berada di wilayah kerja Puskesmas DTP Ciparay, untuk itu kami mohon kesediaan waktu dari sekolah untuk kegiatan tersebut. ( Jadwal terlampir) Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
Dr.Hj.RIKMASARI NIP. 19700411 200501 2 009 Tembusan disampaikan kepada : 1. Yth, Bapak Camat Kecamatan Ciparay 2. Yth, Kepala UPTD Pendidikan SMP/SMA
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 07 September 2012 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: 1 Berkas
Perihal
: Permintaan Buku Kesehatan Haji Tambahan.
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Melalui : Ka. Subdin Yankesmas Di Soreang
Sehubungan telah dilaksanakan pemeriksaan pertama Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahun 2012 di wilayah kerja Puskesmas DTP Ciparay UPTD Yankes Kecamatan Ciparay sebanyak 85 Calon Jemaah Haji sedangkan buku yang telah diterima sebanyak 81 Buku Kesehatan Calon Jema’ah haji, bersama ini kami mohon tambahan sebanyak 4 Buku Kesehatan Calon Jema’ah Haji. (Daftar nama Calon Jema’ah Haji terlampir). Adapun kebutuhan vaksin meningitis sebanyak 86 Vial (untuk Calon Jema’ah Haji 85 Vial dan untuk Petugas TKHI dari UPTD Yankes Kec. Ciparay 1 Vial) Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
Bandung, 12 Oktober 2010 Nomor
:
/
/UPF
Lampiran
: -
Perihal
: Permintaan Vaksin Meningitis Untuk Calon Jemaah Haji.
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Melalui : Ka. Subdin P2PL Di Soreang
Sehubungan telah dilaksanakan pemeriksaan pertama Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahun 2010 susulan di wilayah kerja UPTD Yankes Kecamatan Ciparay sebanyak 1 Calon Jemaah Haji, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Vaksin Meningitis untuk Imunisasi Calon Jemaah Haji di wilayah kerja UPTD Yankes Kecamatan Ciparay sebanyak 1 Vial. Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 22 Februari 2012 Nomor Lampiran Perihal
: :: Evaluasi kinerja dan Sosialisasi Poned
Kepada : Yth. Ibu Bidan…………… di Tempat
Dalam rangka Evaluasi kinerja bidan dan Sosialisasi Poned bagi bidan se UPTD Yankes Kecamatan Ciparay, Maka dengan ini kami mengundang ibu-ibu bidan untuk hadir pada acara tersebut yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal
: Jumat, 24 Februari 2012
Waktu
: Pukul 08.30 s/d selesai
Tempat
: Ruang Rapat Puskesmas DTP Ciparay Demi kelancaran acara tersebut, dimohon dapat hadir tepat pada waktunya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. R i a n t i n i NIP. 19650921 200212 2 005
Tembusan : 1. Yth, Kepala UPF Pakutandang
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
2. Yth, Kepala UPF Sumbersari
Bandung, 22 Februari 2012 Nomor Lampiran Perihal
: 03/IBI rntg/II/2012 :: Pertemuan anggota IBI Ranting Ciparay
Kepada : Yth. Ibu Bidan…………… di Tempat
Dalam rangka pertemuan rutin anggota IBI ranting ciparay, evaluasi kinerja bidan dan sosialisasi poned, Maka dengan ini kami mengundang ibu-ibu bidan untuk hadir pada acara tersebut yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal
: Jumat, 24 Februari 2012
Waktu
: Pukul 08.30 s/d selesai
Tempat
: Ruang Rapat Puskesmas DTP Ciparay
Demi kelancaran acara tersebut, dimohon dapat hadir tepat pada waktunya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Pengurus IBI Ranting Ciparay Ketua,
Tri Jeni Fitriani, AM.Keb
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DTP CIPARAY Nomor : 800 /
/ UPTD
Sehubungan dengan kekurangan tenaga dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas DTP Ciparay, maka dengan ini Kepala Pusakesmas DTP Ciparay memandang perlu untuk memperkerjakan sebagai tenaga sukarelawan kepada yang tercantum dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Pendidikan terakhir Alamat
: : : :
DIA USMAN Bandung, 14 Februari 1976 SD Kp. Karang Anyar RT. 01 / RW.01 Desa ManggungharjaKecamatan Ciparay Kabupaten Bandung Terhitung mulai tanggal : 01 Januari 2010 Yang bersangkutan ditugaskan sebagai Tenaga Kebersihan di Puskesmas DTP Ciparay. Apabila dalam keputusan ini ada kekeliruan akan diadakan perbaikan kembali.
Ditetapkan di : Ciparay Pada tanggal : 07 Januari 2010
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
SURAT KETERANGAN LAHIR Dengan ini menerangkan bahwa telah lahir : Seorang bayi
:……………………………………
Hari / Tanggal
:……………………………………
Jam
:……………………………………
Nama Anak
:……………………………………
Jenis Kelamin
:……………………………………
Anak ke
:……………………………………
BB
:……………………….PB………..
Nama Ibu
:……………………………………
Nama Bapak
:……………………………………
Alamat
:…………………………………… …………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciparay, …………………………. Bidan
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
_________________________ NIP.
BUKTI SERAH TERIMA BARANG Telah terima dari UPTD Yankes Kecamatan Ciparay NO
NAMA BARANG
MERK
JUMLAH
1
Mikroscope Binokuler
OLIMPUS
1 Unit
KETERANGAN
Bandung, 11 Oktober 2010 Yang menyerahkan, Petugas Lab. UPTD Yankes Kec. Ciparay
Yang menerima, Petugas Lab. UPTD Yankes Kec. Pacet
Mely Resmelia NIP. 19810524 200901 2 001
Mengetahui : Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
Agus R NIP. 19620206 198503 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
PERNYATAAN PERTOLONGAN PERSALINAN PASIEN UMUM/PESERTA JAMKESMAS/GAKINDA/UMUM (ANAK PERTAMA) Nomor : 441/ 252 /UPTD Kami yang bertanda tangan di bawah ini, bidan Poned UPTD Yankes Kecamatan Ciparay
MENYATAKAN : 1. Siap untuk melayani pertolongan persalinan sesuai dengan standar Asuhan Persalinan Normal. 2. Tidak meminta atau menerima uang jasa persalinandari peserta Jamkesmas/Gakinda/ ( Anak pertama ). 3. Tidak merujuk peserta Jamkesmas / Gakinda / Anak pertama, kecuali atas indikasi 4. Selalu berkoordinasi dan berkonsultasi dengan Koordinator KIA UPTD, Koordinator Poned dan Kepala UPTD apabila menemukan kendala. 5. Tidak memungut biaya diluar Perda bagi pasien umum. 6. Siap di beri sanksi administratif apabila melanggar pernyataan. 7. Penyelesaian administrasi apapun hanya diselesaikan di loket pembayaran / Kasir YANG MEMBUAT PERNYATAAN : 1. Purnama Simanjuntak, AM.Keb
(1...................)
2. Hj. Anisah Sitawati, AM.Keb 3. Hj. Lilis Nurhanah, AM.Keb
(2....................) (3....................)
4. Yeyet Rohmayati, AM.Keb 5. Ema Rohmawati, AM.Keb
(4....................) (5....................)
6. Nurholisah, AM.Keb 7. Rina Marlina, AM.Keb
(6....................) (7....................)
8. Talitha Zulaicha I, AM.Keb 9. Cahaya Ratih, AM.Keb 10. Neng Eva Susilawati, AM.Keb
(8....................) (9....................) (10..................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
11. Ineu Nuraeni, AM.Keb
(11...................)
12. Vera Ernawati, AM.Keb 13. Tri Jeni Fitriani, AM.Keb
(12...................) (13…………...) Ciparay, 20 Oktober 2010 Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 24 Januari 2012 Nomor Lampiran Perihal
: 800/ /UPTD : : Permohonan Peningkatan Status Pegawai Harian Pendukung Medis.
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: dr. Hj. Riantini
NIP.
: 19650921 200212 2 005
Pangkat/Gol. : Penata TK. I / III D Jabatan
: Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Dengan ini mengajukan permohonan peningkatan status kepada Tenaga Harian
Pendukung Medis Puskesmas (Tenaga perawat) menjadi tenaga kesehatan lebih baik (TKK), mengingat para tenaga perawat tersebut sangat dibutuhkan di Puskesmas DTP Ciparay dan telah dengan nyata menunjukan kinerja yang baik. Adapun nama-nama tenaga perawat terbut adalah : 1. Ali Nurdin, AMK 2. Rudy Kurniawan, AMK 3. Rini Wahyuningsih, AMK
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
4. Iin Marlina, AMK 5. Herlis Ratnaningsih Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay,
dr. Hj. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
Bandung, 04 Febuari 2012 Nomor Lampiran Perihal
: 800/ /UPTD : : Pemberitahuan Perubahan Tarif Retribusi Pelkes.
Kepada : Yth, ............................................. .............................................. Di Tempat
Sebungan dengan adanya perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Bandung,
berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Badung No. 15 Tahun 2011
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Milik Pemerintah Daerah Di Luar Rumah Sakit. Untuk itu perlu dilakukan penyesuaian tarif bagi perusahaan yang bermitra dengan Puskesmas DTP Ciparay. Adapun penyesuaian tersebut adalah : 1.
Retribubi BP (Rawat Jalan) : Rp. 9.000,-
2.
Retribusi UGD
: Rp. 12.000,-
3.
Retribusi Rawat Inap
: Rp. 27.000,-
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. Hj. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
KEWAJIBAN PASIEN : 1. MELAKUKAN REGISTRASI / PENDAFTARAN SESEGERA MUNGKIN DI LOKET PENDAFTARAN UPTD YANKES CIPARAY
2. MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI - FOTO COPY KTP SUAMI DAN ISTRI - FOTO COPY KARTU KELUARGA
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
- FOTO COPY KARTU JAMKESMAS/GAKINDA ( MASING – MASING RANGKAP 3 ) 3. MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB SELAMA MENJALANI PERAWATAN
HAK PASIEN : 1. MENDAPATKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR ASUHAN PERSALINAN NORMAL 2. PESERTA JAMKESMAS DAN GAKINDA YANG ADA DALAM DATA BASE MENDAPATKAN JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN DARI PEMERINTAH 3. PESERTA JAMKESMAS / GAKINDA / ANAK PERTAMA (KTP DAN KK) TIDAK DIPUNGUT BIAYA PERSALINAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
4. PESERTA PASIEN UMUM BAYAR DI KASIR (BENDAHARA) 5. SETIAP PASIEN DIPERLAKUKAN DENGAN BAIK 6. SETIAP PASIEN TIDAK BOLEH MEMBERI IMBALAN, BAIK BERUPA UANG, MAKANAN ATAU JASA LAINNYA
KEWAJIBAN PETUGAS / BIDAN : 1. MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR ASUHAN PERSALINAN NORMAL 2. MEMBERIKAN PELAYANAN YANG OPTIMAL DENGAN SARANA DAN PRASARANA YANG ADA 3. TIDAK MEMUNGUT BIAYA APAPUN PADA PERTOLONGAN PERSALINAN JAMKESMAS, GAKINDA DAN ANAK PERTAMA ( MELENGKAPI KTP / KK ) 4. MEMPERLAKUKAN PASIEN DENGAN BAIK
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
5. TIDAK MENERIMA PENYELESAIAN ADMINISTRASI KEUANGAN DALAM BENTUK APAPUN
HAK PETUGAS / BIDAN 1. MENDAPATKAN PENGGANTIAN JASA DARI KLAIM JAMKESMAS / GAKINDA 2. MENDAPATKAN PERLINDUNGAN HUKUM SELAMA MELAKSANAKAN TUGAS SESUAI PROSEDUR
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 30 Agustus 2012 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pengamanan jalur listrik
Kepada : Yth, Kepala PT. PLN Cabang Ciparay Di Tempat
Sehubungan dengan adanya pembongkaran gedung Puskesmas DTP Ciparay, maka dengan ini kami mohon bantuan pihak PT PLN Cabang Ciparay untuk pengamanan jalur listrik di gedung Puskesmas Ciparay.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
a.n. Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay Ka. Sub. Bagian Tata Usaha
Eli Marlina, AMG NIP. 19660210 198710 2 001
DAFTAR HADIR SOSIALISASI PENYELIAAN FASILITATIF UPTD YANKES KECAMATAN CIPARAY TANGGAL : 3 NOVEMBER 2010 NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NO 21 22 23 24 25
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Mengetahui :
Bandung, 3 November 2010
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
Pembuat daftar Pengelola Program
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Fitriani Am.Keb NIP. 196812221990032003
Bandung, 23 November 2010 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pelatihan Fasilitator Kelas Ibu
Kepada : Yth, ………………………… di Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan pelatihan fasilitator kelas ibu dan balita untuk Bidan pengelola KIA dan Bidan di Desa, maka dengan ini kami mohon kepala UPF untuk menugaskan Bidan pengelola KIA dan semua Bidan Desa untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas yang akan dilaksanakan pada : Hari
: Selasa
Tanggal
: 30 Nopember 2010
Waktu
: Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat
: Ruang Rapat UPTD Yankes Kec. Ciparay
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, kami mohon hadir tepat pada waktunya. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. (Catatan : Semua bidan di desa harap membawa rencana kerja bulan Desember )
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005 Tembusan : 1. Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung 2. Kepada Yth, Bapak Camat Kecamatan Ciparay 3. Arsip
Bandung, 09 Nopember 2010 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pelaksanaan Survey GAVI.
Kepada : Yth, Bidan Desa Ciparay di Ciparay
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, Tanggal 6 Desember 2010, Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Survey GAVI yang berkenaan dengan kegiatan Village Activity Mapping dan Service Availibility Mapping GAVI HSS dari Dirjen Binkesmas Kementrian Kesehatan bekerjasama dengan Universitas Padjajaran (UNPAD) melalui wawancara oleh enumeratator kepada Bidan Desa, maka dengan ini kami mohon kepada Bidan
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Desa di wilayah UPTD Yankes Kec. Ciparay untuk membantu dan mendukung pada kegiatan tersebut dengan memberikan data yang diperlukan. Demikian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 16 Desember 2010 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Permohonan Penempatan Tenaga Perawatan
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Di Soreang
Sehubungan dengan peningkatan pelayanan di Puskesmas DTP Ciparay, kami mohon agar Sdri. Erlin Andriani yang diangkat menjadi CPNS tahun 2010 untuk tetap ditempatkan di Puskesmas DTP Ciparay, dengan alasan : 1. Yang bersangkutan telah mengabdi sebagai Tenaga Sukwan sejak tahun 2003 2. Yang bersangkutan dibutuhkan sebagai tenaga perwatan di Puskesmas DTP
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 10 Januari 2011 Nomor Lampiran : Perihal
:
/
/UPTD
: Kasus Kematian Ibu/Perinatal.
Kepada : Yth, Bidan Ida Rohanah Di Tempat
Sehubungan dengan hasil Otopsi Verbal Kasus Kematian Ibu / Perinatal : Tertanggal 29 Oktober 2010, maka dengan ini kami memanggil : Nama
: Ida Rohanah
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Bojongnangka RT. 02 / RW. 06 Desa Mekarsari, Kecamatan Ciparay
Untuk hadir di Kantor UPTD Yankes Kecamatan Ciparay (Puskesmas DTP Ciparay) pada tanggal : 11 Januri 2011, Pukul : 11.00 WIB.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Demikian, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005 Tembusan disampaikan kepada : 1. Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung.
Bandung, 17 Pebruari 2011 Nomor : 800 / 015 /UPTD Lampiran : perihal : laporan
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan melalui KaBag Umum dan Kepegawaian di Tempat
Laporan kronologis (kejadian) penelepon dari atas nama BKD Pada hari kamis Tanggal 10 pebruari 2011, kira kira jam 11.00 karyawan UPTD menerima telepon yang mengatasnamakan BKD,dia mengaku sebagai asistent dari ibu Mulyaningrum dan suruhan dari Ibu Mulyaningrum,orang tersebut menanyakan jumlah tenaga honor yang ada di Pkm Ciparay terus karyawan kami menjawab ada 6 orang,selanjut nya telepon di berikan kepada Kasubag TU. Isi telepon ke KASUBAG TU Minta data nama Sukwan yang terlama Dinas di Puskesmas Ciparay,saya urut nama sesuai masa kerja Pertama memberi nama Aulika Enliza(D3 Gizi) tapi di tolak minta nya tenaga perawat. Kedua di beri nama Ali Nurdin (D3 perawat) di tolak minta nya perawat perempuan dengan kategori masa kerja paling lama,akhirnya saya mendapatkan nama Herlis Ratna Ningsih(perawat SPK) Selanjutnya si penelepon ingin bicara langsung dengan yang bersangkutan.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Kepada yang bersangkutan penelepon memberikan no hp (081284777318) atas nama sekretaris BKD(Pak Dadan) dan di suruh menelepon ke nomor tersebut.si penelepon minta nomor telepon Herlis,terus si penelepon menghubungi Herlis dan di suruh untuk membawa persyaratan pemberkasan antara lain: 1. ijazah pertama s/d trakhir 2. keterangan honor 3. transkip nilai 4. pas fhoto 3x4 3 buah 5. ktp Berkas di buat rangkap 3 dan memakai map merah dan harus di serahkan ke BKD hari ini juga dan sebelum datang harus menghubungi no tlp tersebut di atas untuk menentukan jam berapa harus bertemu tapi setiap di telepon susah d angkat dan apabila di angkat selalu mengatakan hubungi saya kembali. Kasubag TU konfirmasi ke Dinkes kab bandung melalui kasie SDK (Drg.Rotua).Ternyata hasil konfirmasi beliau dengan sekretaris BKD,tidak ada pemberkasan tersebut Akhirnya Sukwan(Herlis) yang sudah pergi akan menuju BKD saya telepon lagi di beritahukan bahwa informasi itu tidak benar,dan Herlis pun tidak jadi pergi ke BKD Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada kasie SDK yang telah berupaya untuk mencari kebenaran informasi tersebut ke BKD Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bahan masukan untuk Dinas Kesehatan Kab Bandung Atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui,17 pebruari 2011 Kepala UPTD YanKes Kec Ciparay Dr.H.Mulya Munadjat,MHKS Nip.19680813 200212 1005
Bandung, 02 Nopember 2010 Nomor
: 005 /
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Undangan Rapat Bulanan.
Kepada : Yth, ............................................... Di Tempat
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu karyawan UPTD Yankes Kecamatan Ciparay untuk hadir pada : Hari
: Kamis
Tanggal
: 04 Nopember 2010
Waktu
: Pukul 11.00 s/d selesai
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Tempat
: Ruang Rapat UPTD Yankes Kec. Ciparay
Acara
: Rapat Bulanan Demikian, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 13 Desember 2010 Nomor
: 005 /
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Undangan Rapat Koordinasi
Kepada : Yth, ............................................... Di Tempat
Dengan ini kami mengundang Kepala UPF Pakutandang dan UPF Sumbersari beserta Staf untuk hadir pada : Hari
: Kamis
Tanggal
: 16 Desember 2010
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Waktu
: Pukul 11.00 WIB s/d selesai
Tempat
: Ruang Rapat UPTD Yankes Kec. Ciparay
Acara
: Rapat Koordinasi Tingkat UPTD Yankes Kec. Ciparay Demikian, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH.Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Nomor
:
/
/UPTD
Kepada :
Lampiran
: -
Yth,……………………………
Perihal
: Undangan Lokmin
di Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya evaluasi kegiatan pemberian Kapasul Vit. A, bersama ini kami mengundang Ketua Posyandu, Bidan Desa dan Pos KB Desa untuk hadir pada acara tersebut di atas yang akan dilaksanakan pada : Hari
: Selasa
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Tanggal
: 31 Agustus 2010
Waktu
: Jam. 10.00 WIB s/d selesai
Tempat
: Ruang Rapat UPTD Yankes Kec. Ciparay
Untuk kelancaran serta terlaksananya acara tersebut, kami mohon dapat hadir tepat pada waktunya. Demikian, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005 Tembusan 1. Yth. Canmat Kec., Ciparay 2. Yth. Para Kepala Desa Sewilayah Kerja UPF Ciparay.
Nomor
: 440/ 197
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Izin Lahan Praktik
Bandung, 22 Nopember 2014
Kepada
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Yth, Ketua STIKES AISYIYAH Bandung di Tempat
Berdasarkan surat
dari Ketua STIKES AISYIYAH Bandung no. 0210/AKD.02
/STIKES-AB/XI/2014 tanggal 12 Nopember 2014, perihal : Permohonan izin Lahan Praktik. Bersama ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan bersedia Puskesmas DTP Ciparay dijadikan lahan Praktik Belajar Lapangan (PBL) Pra PKK I bagi Mahasiswa Tingkat II Semester IV pada tanggal 9-21 Februari 2014, selama prosedur perizinan ditempuh sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestintya
An Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay, Ka. Sub Bagian Tata Usaha
ELI MARLINA, SKM NIP. 19660210 198710 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 04 April 2011 Nomor Lampiran Perihal
: / /UPTD : : Kasus Kematian Bayi
Kepada : Yth, Bidan Purnama S. Di Tempat
Sehubungan dengan terjadinya kasus kematian bayi baru lahir di Poned UPTD Yankes Kecamatan Ciparay pada tanggal 31 Maret 2011, bersama surat ini kami memanggil sdri untuk konfirmasi kasus tersebut diatas, pada : Hari
: Senin
Tanggal
: 04 April 2011
Waktu
: Pukul 12.00 WIB
Tempat
: Ruang Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
Demikian, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Nomor
: 445.8/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Kunjungan Pabrik Promina / SUN.
Bandung, 04 April 2011 Kepada : Yth, PT Indofood CBP Sukses Makmur Jl. Raya Caringin No. 353 Padalarang 40553, Indonesia di Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan Kader, PKK dan Pembina Desa yang ada di wilayah kerja UPTD Yankes Kec. Ciparay, tentang makanan tambahan bayi / balita, maka bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat berkunjung ke PT Indofood CBP Sukses Makmur. Adapun peserta yang akan berkunjung sebanya 120 orang yang terdiri dari :
1. Ketua Posyandu
: 81 orang
2. Pos KB Desa
: 5 orang
3. Ketua TP. PKK Desa
: 5 orang
4. Bidan Desa
: 5 orang
5. Ketua Pokja IV
: 5 orang
6. Tim Puskesmas DTP Ciparay : 19 orang Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 06 April 2011 Nomor Lanpiran Perihal
: / /UPTD : : Sosialisasi PP No. 53
Kepada : 1. Kepala UPF Pakutandang 2. Kepala UPF Sumbersari Di Tempat
Sehubungan telah terbitnya PP No. 53 tahun 2011 tentang disiplin PNS dan berdasarkan hasil rapat dinas bulan Maret 2011, maka untuk itu kami harapkan kepada kepala UPF di wilayah UPTD Yankes Kec. Ciparay untuk segera mensosialisasikan PP No. 53 tersebut kepada seluruh pegawai yang ada di UPF masing-masing. Sebagai bahan laporan kami harapkan kepala UPF menyampaikan hasil kegiatan sosialisasi tersebut berupa daftar hadir peserta dan notulen rapat. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan tereima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
NIP. 19680813 200212 1 005
Bandung, 11 April 2011 Nomor Lanpiran Perihal
: 441/ /UPTD : : Pendataan Potensi Desa dan Infrastruktur kesehatan 2011
Kepada Yth : 1. Kepala UPF Pakutandang 2. Kepala UPF Sumbersari Di Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
No.
441/551/Yankes Tanggal 30 Maret 2011 tentang Pendataan Potensi Desa (PONDES) dan infrastruktur kesehatan 2011, bersama ini kami mohon kepada Kepala UPF Pakutandang dan Kepala UPF Sumbersari untuk membantu demi kelancaran kegiatan tersebut di atas yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 s/d 29 April 2011. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan tereima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. H. Mulja Munadjat, MH. Kes NIP. 19680813 200212 1 005
SURAT PERNYATAAN Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
/ UPTD
UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung : Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: Lilis Nurhanah
NIP.
: 19690814 199003 2 004
Pangkat/Gol
: Penata Muda TK. I / III B
Jabatan
: Pelaksana Kebidanan
Tempat Kerja : UPTD Yankes Kec. Ciparay Kab. Bandung Sampai saat ini yang bersangkutan benar bekerja di UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bandung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai syarat pembuatan PASPOR.
Bandung, 23 Mei 2011
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
a.n.Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Eli Marlina, AMG NIP. 19660210 198710 2 001
SURAT PERNYATAAN Nomor : 443.51 /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
/ UPTD
UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung :
Telah menugaskan kepada : Nama
: Puji Wahyuni, AMKL
NIP.
: 19780628 200604 2 005
Pangkat/Gol
: Pengatur TK. I / II D
Jabatan
: Pelaksana Sanitasi UPF Sumbersari UPTD Yankes Kec. Ciparay Kab. Bandung
Untuk melaksanakan pemeriksaan Sarana Industri Rumah Tangga yang memproduksi Wajit,Angleng (Bpk Ali Sadikin)
yang beralamat di Kp.Bojong Kalong RT 02/02 Desa Ciheulang Kecamatan
Ciparay, dengan hasil pemeriksaan, bahwa industri Rumah Tangga tersebut sudah tidak berproduksi lagi. Demkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 26 Mei 2011 a.n.Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Eli Marlina, AMG NIP. 19660210 198710 2 001
SURAT PERNYATAAN Nomor : 800 /
/ UPTD
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung : Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: Tatang Permana
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 23 Nopember 1957 Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SAA
Tempat Kerja
: UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Jl. Raya Laswi No. 819 Ciparay
Yang bersangkutan sampai saat ini adalah pegawai di UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan pembuatan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 06 Oktober 2011 Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
Bandung, 28 Nopember 2011 Nomor Lampiran Perihal
: 800/155/UPTD : : Balasan Surat Usulan Tipe (Model) Puskesmas
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Di Soreang
Disampaikan dengan hormat, sesuai surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, No. 800/ 2352/ wasdalkes, tanggal 23 november 2011 perihal usulan atau analisis tipe (model) Puskesmas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ciparay telah menganalisa tipe atau model Puskesmas di lingkungan wilayah kerja kecamatan Ciparay yang disesuaikan dengan analisa peraturan Menpan, nomor 26 tahun 2010, sehingga didapatkan hasil sebagai berikut : 1. Puskesmas DTP Ciparay Termasuk tipe atau model Puskesmas perawatan di daerah strategis dengan kebutuhan pegawai sebagai berikut : Kebutuhan Pegawai Tenaga Kesehatan Tenaga Non Kesehatan Jumlah Ket. 25 12 37 2. Puskesmas Pakutandang Termasuk tipe atau model Puskesmas pedesaan dengan kebutuhan pegawai sebagai berikut : Kebutuhan Pegawai
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Tenaga Kesehatan 16
Tenaga Non Kesehatan 7
Jumlah 23
Ket.
3. Puskesmas Sumbersari
Termasuk tipe atau model Puskesmas terpencil dengan kebutuhan pegawai sebagai berikut : Tenaga Kesehatan 10
Kebutuhan Pegawai Tenaga Non Kesehatan 5
Jumlah 15
Ket.
Demikian usulan/analisis type (Model) Puskesmas kami sampaikan , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. a.n. Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay PLH drg. Italia Nurfitri NIP. 19750323 200604 2 022
nomor : 800/ /UPTD Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan pindah bekerja dari Puskesmas DTP Ciparay ke Puskesmas Banjaran Kota UPTD Yankes Kecamatan Banjaran.
Bandung, 12 Januari 2009 Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Di Soreang
Kepala UPF Pakutandang UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung, dengan ini memberi tahukan mengenai permohonan pindah bekerja dari Puskesmas DTP Ciparay UPTD Yankes Kec. Ciparay ke Puskesmas Banjaran Kota UPTD Yankes Kec. Banjaran, atas : Nama N I P. Pangkat/Gol. Jabatan
: : : :
Yuni Sri Hartini 480 131 710 Pengatur / II C Pelaksana Perawatan Puskesmas DTP Ciparay
Pada prinsipnya kami dapat menyetujui yang bersangkutan pindah bekerja dari Puskesmas DTP Ciparay ke Puskesmas Banjaran Kota UPTD Yankes Kecamata Banjaran, bila diberi Tenaga Pelaksana Perawawatan pengganti. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, selanjutnya mohon Bapak untuk memberikan pertimbangan atas permohonan pindah bekerja tersebut. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
dr. Mulja Munadjat, MH. Kes. NIP. 140 353 907
Bandung, 05 Juni 2012 Nomor Lampiran Perihal
: 440 / 78 /UPTD : : Pemberitahuan
Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung di Tempat
Sehubungan dengan rencana pernikahan karyawan UPTD Yankes Kecamatan Ciparay (Bidan Desa Manggungharja) di daerah Labuan Propinsi Banten, kami dari Puskesmas DTP Ciparay berencana untuk berkunjung ke sana, dengan waktu sebagai berikut : Berangkat dari ciparay pada : hari
: Jum’at
Tanggal : 15 Juni 2012 Waktu : Pukul 11.00 (setelah jam pelayanan Pulang
: Hari
: Sabtu
Tanggal : 16 Juni 2012 Waktu : Pukul 11.00 Tiba di Ciparay
: + Pukul 19.00
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Untuk itu kami mohon ijin pada hari Sabtu (16 Juni 2012) sekitar 20 Orang karyawan Puskesmas DTP Ciparay yang ikut dalam rombongan. Adapun pelayanan hari Sabtu tetap berjalan seperti biasa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTDYankes Kec. Ciparay
dr. Hj. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN PEMERIKSA KESEHATAN TAHAP PERTAMA BAGI CALON JEMAAH HAJI UPTD YANKES KECAMATAN CIPARAY TAHUN 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAMA dr. Hj. Riantini dr. Hj. Ida Hadiati, MM-BAT dr. Dadan Hermawan dr. Vicka Astriani Sari dr. Heriyanto dr. Arriyassatul Mutaqiyah Asep Taupik, AMK Abdul Muhyi, AMK Tatang Suherman, AMK Wiwi Wisarah Cucu Tresnasih, AMK Mardiah, AMK Meyli Resmelia Fitri Rahmawati, AMG Deni Sopyan Tita Nurseha, AMKL Eli Marlina, AMG
NIP 19650921 200212 2 005 19620929 198712 2 001 19751017 200904 1 004 19791128 201001 2 017 19820317 201001 1 029 19780331 200604 2 008 19630716 19880301 009 19800915 200501 1 012 19790601 200701 1 023 19650717 198803 2 009 19670103 199003 2 002 19640102 199012 2 001 19810524 200901 2 003 19790319 200604 2 005 19720211 199503 1 002 19741115 199603 2 004 19660210 198710 2 001
PEKERJAAN Dokter Penanggung jawab Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Nutisionis Tenaga Farmasi Surveylans Tenaga Administrasi
Bandung, 29 Mei 2012
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Hj. Riantini NIP. 19650921 20021 2 005
RINCIAN KALIM PELAYANAN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL UPTD YANKES KECAMATAN CIPARAY TAHUN 2012
1. Realisasi : Januari s/d Mei 2012
= Rp. 268.508000,-
2. Perkiraan : Juni s/d Desember
= Rp. 426.610.000,-
Bandung, 26 Juni 2012 Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. Hj. Riantini NIP. 19650921 200212 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Bandung, 01 Agustus 2012 Nomor
: 900/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pemberitahuan Perubahan Cap UPTD Yankes Kec. Ciparay.
Kepada : Yth, Bank BJB Soreang KCP Majalaya. Di Majalaya
Sehubungan dengan adanya perubahan Cap Dinas dan SKPD di lingkungan Pemda Kabupaten Bandung, maka untuk kepentingan dan kelancaran administrrasi bersama ini kami beritahukan perubahan Cap UPTD Yankes Kecamatan Ciparay sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Cap lama
Cap Baru
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay,
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
Bandung, 01 Agustus 2012 Nomor
: 900/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pemberitahuan Program Jampersal
Kepada : Yth, Pimpinan Perusahaan ....................................... Di Tempat
Sehubungan dengan adanya Program Jaminan Persalinan (Jampersal) atau persalinan gratis yang dijamin oleh pemerintah, bersama ini kami beritahukan bahwa PONED Puskesmas DTP Ciparay UPTD Yankes Kecamatan Ciparay melayani proses persalinan dengan menggunakan (Jampersal) bagi karyawati atau istri karyawan perusahaan yang Bapak pimpin dengan persyaratan sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
1. Foto Copy KTP 2. Foto Copy Kartu Keluarga 3. Surat Keterangan tidak mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan apapun (Jamkesmas/Gakinda) dari Desa dan Kecamatan Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bandung, 01 Agustus 2012 Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
Bandung, 04 September 2012 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Perbaikan Tanggal Lahir Dan NIP baru.
Kepada : Yth, Kepala Kantor Regional III BKN
Di Bandung
Sehubungan dengan telah terbitnya Nomor Induk Pegawai (NIP) baru atas Nama Ema Rohmawati, dimana tercantum tangal lahir pegawai tersebut adalah tanggal 25 – 05 – 1964 yang sebenarnya adalah tanggal 11 – 01 – 1973, dengan ini kami mohon perbaikan data tanggal lahir dan NIP baru pegawai tersebut di atas.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 001
Bandung, 08 September 2012 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: -
Perihal
: Pemberitahuan Program Jampersal.
Kepada : Yth, Pimpinan PT................................. Di Tempat
Bersama ini kami beritahuan bahwa Puskesmas DTP Ciparay menerima pelayanan persalinan yang dijamin oleh pemerintah (Gratis) dengan menggunakan Jaminan Persalinan (JAMPERSAL), untuk hal tersebut apabila ada karyawati atau istri karyawan di perusahaan Bapak yang mau melahirkan dapat dilayani di Puskesmas DTP Ciparay dengan Program JAMPERSAL. Adapun persyaratan yang harus dilengkapi adalah :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
1. Foto Copy KTP 2. Foto Copy Kartu Keluarga 3. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Jaminan Kesehatan Apapun dari Kepala Desa Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
SURAT PERNYATAAN Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: dr. Dadan Hermawan
NIP.
: 19751017 200904 1 004
Jabatan
: Dokter Staf Puskesmas DTP Ciparay Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
: Atep Taryana
Umur
: 41 Tahun
Alamat
: Kp. Jongor RT 004 / 010 Ds. Serangmekar Kec. Ciparay
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Sudah menjalani pengobatan program DOTS TB Paru selama 6 (enam) bulan dari tanggal 25 Agustus 2012 s/d tanggal 14 Februari 2013, yang mana orang tersebut sudah dinyatan sembuh dan dapat melakukan pekerjaan / aktivitas sehari- hari tanpa mengganggu kondisi fisik pasien tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengelola Program DOT
Bandung, 13 Februari 2013 Yang membuat pernyataan,
Wiwi Wisarah NIP. 19650717 198803 2 009
Dr. Dadan Hermawan NIP. 19751017 200904 2 004
Bandung, 16 Februari 2013 Nomor
:
/
/UPTD
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
: Penyuluhan Kesehatan Sekolah
Kepada : Yth, Kepala Sekolah ..................................... Di Tempat
Dalam rangka mewujudkan sekolah sehat yang ber PHBS dan meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan bagi siswa-siswi sekolah yang berada di wilayah kerja UPTD Yankes Kecamatan Ciparay, dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan di sekolah (Jadwal penyuluhan terlampir).
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Untuk itu kami mohon bantuan dan kerja samanya dari pihak sekolah, agar kegiatan tersebut di atas dapat berjalan dengan lancar. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
SURAT IZIN Nomor : 800 / 035 / UPTD Yang bertanda tangan ini di bawah ini : Nama NIP. Pangkat/Gol. Jabatan Tempat Kerja
: dr. Rikmasari : 19700411 200501 2 009 : Penata TK. I / III D : Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay : UPTD Yankes Kec. Ciparay Dinas Kesehatan Kab. Bandung
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIP.
: Popon Komariah : 19680211 198912 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Pangkat/ Gol. : Penata / III C Jabatan : Pelaksana Perawatan Adalah benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2013 M/1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Pimpinan Instansi,
Dr. H. Achmad Kustijadi, M.Epid NIP. 195806723 198711 01 001
Bandung, 25 Februari 2013 Atasan Langsung,
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : 800 / 036 / UPTD Yang bertanda tangan ini di bawah ini : Nama NIP. Pangkat/ Gol. Jabatan Tempat Kerja
: dr. Rikmasari : 19700411 200501 2 009 : Penata TK. I / III D : Kepala UPTD Yankes Kec. Ciparay : UPTD Yankes Kec. Ciparay
Dengan ini menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CIPARAY JalanRayaLaswi No.819 Ciparay Tlp. (022)5950376KodePos 40381
Nama NIP. Pangkat/ Gol. Jabatan
: Popon Komariah : 19680211 198912 2 001 : Penata / III C : Pelaksana Perawatan
Adalah benar bekerja di unit kerja UPTD Yankes Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung terhitung tanggal 01 Februari 2012 sampai dengan sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Pimpinan Instansi,
Dr. H. Achmad Kustijadi, M.Epid NIP. 195806723 198711 01 001
Bandung, 25 Februari 2013 Atasan Langsung,
dr. Rikmasari NIP. 19700411 200501 2 009
