Surat Izin Instansi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSIAN



Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong FORMULIR 1



SURAT IZIN INSTANSI Nomor : ..........................................



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. TINNY N. E. SONDAKH NIP/NRP : 19681130 200212 2 001 Jabatan : Kepala Puskesmas Pusian Instansi : Dinas Kesehatan Sebagai atasan langsung dari : Nama : SRININGSI HAMDAN UBEN Nomor Registrasi PKHI : NR144000013134 NIP/NRP : 19861026 201001 2 002 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan Pangkat Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b Unit Kerja : PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW) Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Pusian, 15 Oktober 2018 Mengetahui, KEPALA DINAS KESEHATAN



Atasan Langsung KEPALA PUSKESMAS PUSIAN



dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM NIP: 19721226 200212 2 001



dr. TINNY N. E. SONDAKH NIP: 19681130 200212 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSIAN



Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong



Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSIAN



Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong FORMULIR 2



SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : ..........................................



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. TINNY N. E. SONDAKH



NIP/NRP Jabatan Unit Kerja



: 19681130 200212 2 001 : KEPALA PUSKEMAS PUSIAN : PUSKESMAS PUSIAN



Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan



: SRININGSI HAMDAN UBEN : NR144000013134 : 19861026 201001 2 002 : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan



Pangkat Golongan Unit Kerja



: Penata Muda Tingkat I, III/b : PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW)



Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PUSIAN (KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW) terhitung tanggaL 18-09-2013 s.d. 15-10-2018, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai tenaga teknis kefarmasian. Demikian, surat Keterangan Pengalaman Kerja ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.



Mengetahui KEPALA DINAS KESEHATAN



Atasan Langsung KEPALA PUSKESMAS PUSIAN



dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM NIP: 19721226 200212 2 001



dr. TINNY N. E. SONDAKH NIP: 19681130 200212 2 001



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSIAN



Jln. AKD, Desa Pusian, Kec. Dumoga, Bol-Mong



Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES