Surat Izin Pernyataan Lurah Esdema [PDF]

Citation preview

CABANG PEMALANG



License No. Kep.69/D.PPTKLN/2007 Office : Jl. Kakak Tua Desa Danasari Rt 04 Rw 02 Kec/Kab. Pemalang. No. Hp . 0882 1484 1455 – 0823 1494 5568



SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Orang tua : Nama Tempat / Tgl Lahir NIK KTP Alamat Hubungan Keluarga



: Gondo Lamet : Cilacap / 29-08-1957 : 3301242908570001 : Dusun Karangmulya Rt/Rw 001/008 Desa Ujunggagak, Kecamatan Kampung Laut, Kabupaten Cilacap. : Ayah Angkat



Dengan ini menerangkan bahwa memberikan izin kepada : Nama Tempat / Tgl Lahir NIK KTP Alamat



: Irwanto : Tanjong Ledong / 22-02-1994 : 1118022202940001 : Dusun Karangmulya Rt/Rw 001/008 Desa Ujunggagak, Kecamatan Kampung Laut, Kabupaten Cilacap.



Dengan ini menyatakan secara sadar serta ikhlas memberikan ijin kepada ( Anak ) saya tersebut diatas untuk bekerja sebagai Anak Buah Kapal ke Luar Negeri Milik Taiwan. Pemberangkatan Melalui PT Esdema Mandiri Cabang Pemalang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya , dalam keadaan dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Pemalang, 16 Maret 2022 Yang diberikan ijin



Yang memberikan ijin



(…………………….)



(……………………………..) Mengetahui KEPALA DESA UJUNGGAGAK



(……………………………..)