Surat Jaminan Pelayanan (SJP) [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA



DINAS KESEHATAN KELUARGA BERENCANA



RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I JalanProvinsi Sukadana, Kode Pos: 78852



SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) PASIEN BPJS KESEHATAN Nama Pasien Nomor Kartu BPJS Nomor Rekam Medis Jenis kelamin Tanggal lahir Hak Perawatan Tanggal masuk RS



: : : : : : :



Tanggal SJP No Rujukan Tanggal Rujukan Asal Rujukan Diagnosa Awal KELAS PERAWATAN YANG DIAMBIL PASIEN Tanggal Keluar Rs :



Cara Pasien Keluar Rumah Sakit : Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder



1. Sembuh



2. APS



: : : : : : Lama Dirawat :



3. Dirujuk



Hari



4. Meninggal ICD 10



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ICD-9-CM



Tindakan Medis Bedah ICD 9 CM 1………………………………….. Tindakan Medis 2………………………………….. Non Bedah 3…………………………………..



ICD-9-CM 4…………………………………………………………….. 5…………………………………………………………….. 6…………………………………………………………….



Telah Mendapatkan Pelayanan Medis Berupa 1. Pemeriksaan Medis (Termasuk Visite Dokter) 2. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium b. Radiologi c. EKG d. USG e. …………………………………………………… f. …………………………………………………… 3. Terapi Obat-Obatan 4. Edukasi



Tanda Tangan Dokter Yang Memberi Pelayanan



Tanda Tangan Pasien / Keluarga Pasien



………………………………………………



……………………………………………..