Surat Kesediaan Menjadi Saksi TPS [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SAKSI Yang bertanda tangan di bawah ini : -



Nama



:



-



Tempat, Tanggal Lahir



:



-



No. KTP



:



-



Jenis Kelamin



:



-



Alamat



:



-



Nomor Handphone



:



Menyatakan bersedia untuk menjadi saksi di tempat pemungutan dan perhitungan suara (TPS) dalam PEMILU Capres/Cawapres, Calon Anggota DPD, DPR RI, DPRD tanggal 17 April 2019, dari jam 07.00 WITA sampai selesai, untuk : -



Nama Tempat, Tanggal Lahir No. KTP Jenis Kelamin Alamat



: : : : Laki-Laki :



Yang menjadi PESERTA PEMILU CALON ANGGOTA DPD RI DAPIL BALI PERIODE 2019 -2024 dengan No. Urut 24 (dua puluh empat) Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya dan penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.



....................., .................................. 2019 Yang membuat pernyataan,



.......................................... NB : photo kopi KTP terlampir