Surat Keteramgan Sakit Dan Surat Kir Dokter [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 SURAT KETERANGAN SAKIT No : /Sek – TU/PKM-UR/ /2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Kepala Puskesmas Ulak Rengas Kec. AbungTinggi Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………



Bahwa yang tersebut diatas perlu istirahat selama …………. (…………..) hari. Dari tanggal ……………………………. s/d/…………………………………… Demikian surat keterangan ini untuk dimaklumi Ulak Rengas, ………………… 2021 Dokter Puskesmas Ulak Rengas



………………………….. Nip.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 SURAT KETERANGAN SAKIT No : /Sek – TU/PKM-UR/ /2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Kepala Puskesmas Ulak Rengas Kec. AbungTinggi Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………



Bahwa yang tersebut diatas perlu istirahat selama …………. (…………..) hari. Dari tanggal ……………………………. s/d/…………………………………… Demikian surat keterangan ini untuk dimaklumi Ulak Rengas, ………………… 2021 Dokter Puskesmas Ulak Rengas



………………………….. Nip.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 SURAT KETERANGAN DOKTER No : /Sek – TU/PKM-UR/ /2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Kepala Puskesmas Ulak Rengas Kec. AbungTinggi Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: …………..………… : ……………………… : ……………………… : ………………………



Berat Badan Tinggi Badan Tek Darah Gol Darah



: ………………. : ………………. : ………………. : ……………….



Berdasarkan hasil pemeriksaan kami nama tersebut diatas adalah SEHAT / TIDAK SEHAT Untuk keperluan ………….………………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini untuk dimaklumi Ulak Rengas, ………………… 2021 Dokter Puskesmas Ulak Rengas



………………………….. Nip.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 SURAT KETERANGAN DOKTER No : /Sek – TU/PKM-UR/ /2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Kepala Puskesmas Ulak Rengas Kec. AbungTinggi Menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ……………………… : ……………………… : ……………………… : ………………………



Berat Badan Tinggi Badan Tek Darah Gol Darah



: ………………. : ………………. : ………………. : ……………….



Berdasarkan hasil pemeriksaan kami nama tersebut diatas adalah SEHAT / TIDAK SEHAT Untuk keperluan ………….………………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini untuk dimaklumi Ulak Rengas, ………………… 2021 Dokter Puskesmas Ulak Rengas



………………………….. Nip.