![sURAT kETERANGAN sAKIT, KIR DLL [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/surat-keterangan-sakit-kir-dll.jpg)
5 0 451 KB
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/
/ PKM-JG /
/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa: Nama
:......................................................................................................
Umur
:......................................................................................................
Pekerjaan
:......................................................................................................
Alamat
:......................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk.................................................................................................... Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: .................Cm
BB
: ..................Kg
TD
: ...................mmHg
Bengkulu ,
2017
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/
/ PKM-JG /
/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa: Nama
:......................................................................................................
Umur
:......................................................................................................
Pekerjaan
:......................................................................................................
Alamat
:......................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk.................................................................................................... Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: ................Cm
BB
: ................Kg
TD
: .................mmHg
Bengkulu ,
2017
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. Hj.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 21 / A / PKM-JG / I / 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Yesti Febriana
Umur
: 22 Tahun
Pekerjaan
: Belum Bekerja
Alamat
: Jl. Belimbing 3 No. 16 RT/RW. 24/08 Kelurahan Panorama Kecamatan Singaran Pati
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Melamar Pekerjaan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 152
Cm
BB
: 50
Kg
TD
: 110/70 mmHg
Bengkulu , 09 Januari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 22/ A / PKM-JG / I / 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Kiki Angreancy Aghnita
Umur
: 22 Tahun
Pekerjaan
: Belum Bekerja
Alamat
: Jl. Hibrida 3 No. 18 B RT/RW. 04/01 Kelurahan Sidomulyo Kecamatan Gading Cempaka
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Melamar Pekerjaan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 157
Cm
BB
: 46
Kg
TD
: 110/70 mmHg
Bengkulu , 09 Januari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Cq. P2P di Bengkulu
Dengan Hormat, Mohon kiranya dapat ampra obat paket OAT TB PARU untuk Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu dengan rincian : 1. DAT FDC : 10 Paket 2. FORM TB Q1 : 20 Buah 3. FORM TB Q2 : 20 Buah 4. FORM TB Q3 : 1 Buah Demikianlah Atas Kerja samanya diucapkan terimah kasih
PLT Ka. UPTD Puskesmas Jalan Gedang
dr.H.Budi Sasongko Nip: 140361984
Bengkulu 14 Maret 2009-03-11 Petugas P2 TB Paru
ERMI FURY SKM Nip: 140175116
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa: Nama
: Nur Latifah Astria
Umur
: 30 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Perum Pondok Indah Blok C24 Sukarami Kec. Selebar Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
serta
TIDAK HAMIL
dan dapat di pergunakan untuk Megikuti Diklat ……………………………………………………………………………………………………………. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
:
154
Cm
BB
:
57
Kg
TD
: 110/70
mmHg
Bengkulu , 14 Juli
2015
Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / XII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Rinta Tri Yunisia
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Timur Indah N0.29 Rt.09 RW.04 Kel.Timur Indah Kec.Singgaran Pati Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 150
Cm
BB
: 42
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 2 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 694 / A / PKM-JG / XII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Saraswati
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Pagar Dewa
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 155
Cm
BB
: 50
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 695 / A / PKM-JG / XII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Elli Damsiana
Umur
: 50 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Hibrida
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 157
Cm
BB
: 57
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 693 / A / PKM-JG / XII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Ramauli Rinawati Hutabarat
Umur
: 30 Tahun
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl.Sadang 2 N0.57 Kel.Lingkar Barat
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Sebagai Penyuluh Di Departemen Kementerian Agama Bimbingan
Masyarakat Kristen Protestan di Provinsi Bengkulu Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 156
Cm
BB
: 56
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 15 Desember 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / XII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Okta Yanti
Umur
: 32 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Sumas Raya N0.24 RT.32 RW.02 Kel.Kandang Mas Kec.Kampung Melayu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 158
Cm
BB
: 68
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 2 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / XII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Apriyani
Umur
: 36 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Jl. Raden Patah RT. 06, RW. 01, No. 5 Kel. Sumur Dewa, Kec. Selebar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 155
Cm
BB
: 65
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 2 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / IX /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Sukarlin
Umur
: 34Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Cimanuk RT.10 N0.50 Jalan Gedang
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PLPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 160
Cm
BB
: 65
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 19 September 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / IX /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Herdania
Umur
: 42 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Air Manna 1 N0.212 RT.24 Kel.Betungan
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PLPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 149
Cm
BB
: 82
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 19 September 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG / IX /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Sakimin
Umur
: 40 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.DP.Negara 8 RT.14 RW.04 Kec.Selebar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PLPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 158
Cm
BB
: 60
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 19 September 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 571 / A / PKM-JG / IV /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Afiqah Jum’atul Sa’adah
Umur
: 15 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Desa Pasar Tebat
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 154
Cm
BB
: 47
Kg
TD
:-
mmHg
Bengkulu, 30 April 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 854 / A / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Penny Yustimartina
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Hibrida 10 RT.17 RW.06 Kel.Sidomulyo
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 157
Cm
BB
: 47
Kg
TD
: 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 854 / C / PKM-JG / VIII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Penny Yustimartina
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Hibrida 10 RT.17 RW.06 Kel.Sidomulyo
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 855 / A / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Melestri Eliyanti
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Timur Indah 2A Blok D Nomor.36 Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 150
Cm
BB
: 41
Kg
TD
: 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 855 / C / PKM-JG / VIII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Melestri Eliyanti
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Timur Indah 2A Blok D Nomor.36 Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 856 / A / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Narti Kusmita
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Hibrida 10 RT.17 RW.06 Kel.Sidomulyo
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 152
Cm
BB
: 45
Kg
TD
: 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 856 / C / PKM-JG / VIII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Narti Kusmita
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Hibrida 10 RT.17 RW.06 Kel.Sidomulyo
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 857 / A / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Sheila Adelina
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Seruni I N0.42 RT/RW : 008/002 Kel.Nusa Indah Kec.Ratu Agung Kota Bengkulu 38224
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 165
Cm
BB
: 47
Kg
TD
: 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 857 / C / PKM-JG / VIII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Sheila Adelina
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Seruni I N0.42 RT/RW : 008/002 Kel.Nusa Indah Kec.Ratu Agung Kota Bengkulu 38224
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 858 / A / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Melita Novita Sari
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Padat Karya 9 RT.01 RW.04 N0.28 Kel.Sumur Dewa Kec.Selebar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 156
Cm
BB
: 60
Kg
TD
: 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 858 / C / PKM-JG / VIII /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Melita Novita Sari
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jl.Padat Karya 9 RT.01 RW.04 N0.28 Kel.Sumur Dewa Kec.Selebar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Agustus 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 557 / A / PKM-JG / IV /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Resta Salsabila Putri Kenalan
Umur
: 15 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Dempo 6 N0.12 RT.16 RW.05 Sawah Lebar Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 161
Cm
BB
: 47
Kg
TD
:-
mmHg
Bengkulu, 28 April 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 558 / A / PKM-JG / IV /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Chika Ayu Dia Putri
Umur
: 15 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jln.Samsul Bahrun RT.03 RW.01 N0.31 Kel.Semarang Kec.Sungai Serut
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 153
Cm
BB
: 40
Kg
TD
:-
mmHg
Bengkulu, 28 April 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 561 / A / PKM-JG / IV /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Suci Aulia
Umur
: 15 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jln.Hibrida 10 RT.9 N0.5 Sidomulyo
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 156
Cm
BB
: 44
Kg
TD
:-
mmHg
Bengkulu, 28 April 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 600/ A / PKM-JG / V/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Cahyami Andisa Maharani
Umur
: 19 Tahun
Pekerjaan
: Eks Pelajar
Alamat
: Jl.Bukit Barisan RT.03 RW.01 No. 29 Kelurahan Sawah Lebar Kecamatan Ratu Agung Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan
Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 157
Cm
BB
: 56
Kg
TD
: 120/70 mmHg
Bengkulu, 9 Mei 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 232 / A / PKM-JG / III /2016 Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Afif Alfathi Cahyedi Sadewa
Umur
: 17 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Adam Malik 09 RT.05 RW.01 N0.5 Kel.Pagar dewa kec.selebar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Tes Paskibraka Kota 2016 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 174
Cm
BB
: 64
Kg
TD
: 110/70 mmHg
Bengkulu, 29 Maret 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 319 / A / PKM-JG / IV/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Kustilawati,S.Pd
Umur
: 27 Tahun
Pekerjaan
: guru
Alamat
: Jl.Cendana I RT.006 RW.002 Sawah Lebar Baru
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 155
Cm
BB
: 48
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 05 April 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 317 / A / PKM-JG / IV/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Inda Ilianti,S.Pd
Umur
: 38 Tahun
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Jl.Rambutan Blok I N0.10 RT.013 RW.055 Lingkar Timur
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 150
Cm
BB
: 55
Kg
TD
: 120/80 mmHg
Bengkulu, 05 April 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 318 / A / PKM-JG / IV/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa Nama
: Asma Fianty,S.Pd AUD
Umur
: 33 Tahun
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Jl.Raden Patah 21 RT.033 RW.05 Air Sebakul
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
SEHAT
dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PPG Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB
: 152
Cm
BB
: 50
Kg
TD
: 110/70 mmHg
Bengkulu, 05 April 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor :
/ B / PKM-JG /
/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: ………………………………………………..........................
Umur
: ………………………………………………..........................
Pekerjaan
: ………………………………………………..........................
Alamat
: …………………………………………………....................... ..................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT dan dapat diberikan istirahat selama …………….… Hari dari tanggal ……………………………..……. s/d………………………………..2017 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , …………………………. 2017 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor :
/ B / PKM-JG /
/2016 .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………………………..
Umur
: ……………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT dan dapat diberikan istirahat selama ………………………………….Hari dari tanggal …………………. s/d …………………………………… 2016 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, .......................................2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi NIP. 19800623 201001 12 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 800 TU/
/ PKM-JG /X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Setelah
Nama
: Nashwa Fania
Umur
: 3 Bulan .18 Hari
Pekerjaan
:-
Alamat
: Perumdam
diperiksa
kesehatannya
dinyatakan
layak
untuk melakukan
Penerbangan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dpat dipergunakan seperlunya. TB
: 59,5
Cm
BB
: 6,1
Kg
TD
:
mmhg
Bengkulu , 15 Oktober
2018
Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. Hj Anastasia Mulyadi NIP. 198006232010012018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG Jl.P.Natadirja Km.7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp. (0736) 347930
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr ........................ ............................................... di BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO :
N O
/
Uraian
/ PKM-JG/
/20
Banyaknya
Keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu dr.H.Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG Jl.P.Natadirja Km.7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp. (0736) 347930
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr ........................ ............................................... di BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO :
N O
Uraian
/
/ PKM-JG/
/20
Banyaknya
Keterangan
Kasubbag TU UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Edy Rizal,SKM NIP. 19640327 198412 1 001 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG Jl.P.Natadirja Km.7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp. (0736) 347930
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr ........................ ............................................... di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO :
N O
/
/ PKM-JG/
Uraian
/20
Banyaknya
Keterangan
An. Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu Ka. Tata Usaha
Siswan Harlis NIP. 19621112 198603 1 011 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG Jl.P.Natadirja Km.7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp. (0736) 347930
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr ........................ ............................................... di BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO :
N O
Uraian
/
/ PKM-JG/
/20
Banyaknya
Keterangan
An. Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu Ka. Tata Usaha Siswan Harlis NIP. 19621112 198603 1 011
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
181 / C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Faisal Dwi Putra
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Perumnas Betungan Asri Blok 2 N0: 118/119
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
180 / C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Johan Samima
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Kec.Ulok Kupai Bengkulu Utara
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
179 / C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Mustafa Perizal
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Kec.Luas Kab.Kaur
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
178/ C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Zulfikar
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Salak I RT.12 RW.4
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
182 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: David Prandeka
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Amalia II RT.21 RW.02 N0.05 Kel.Dusun Besar
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
183 / C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Zery Try Nando
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Depati Payung Negara 4
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
184 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Ferdiawan Syahputra
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Ciliwung 3 N0.7 RT.12 Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
187 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Muhammad Noor Hidayatullah
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: SMPN 8 Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
186 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Angga Saputra
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jalan Belimbing III
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/C / PKM-JG /
/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: .................................................................................................................
Umur
: ..................................................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................ .................................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan
dapat
di
pergunakan
untuk
....................................................................................................... ................................................................................................................................................ .......... Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , .............................................2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
189 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Muhammad Fajrul Amin
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl. Merapi 6A No.23 Panorama Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
191 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Aditia Eka Anugrah
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Merapi Ujung Rt.25/09 Panorama Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
185 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Hendri Adi Pargaulan Gultom
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Nangka II N0.29 RT.11 RW.04 Panorama Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
190 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Rinaldi Amri
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Gandaria 2 Rt.23 RW.08 Panorama Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
192 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Satria Kurniawan
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Hibrida V Kel. Sidomulyo Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
193 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Hadriansyah
Umur
: 14 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Danau I Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
194 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Muhammad Fajar Aldani
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Cimanuk Rt.10 Rw.05 Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/C / PKM-JG / VII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Andre Setiawan
Umur
: 16 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Kapuas Raya
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 11 Juli 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/C / PKM-JG / VII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Muhammad Farid Al-Thoriq
Umur
: 15 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.Nangka 3
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 11 Juli 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
19 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.
tahun
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
19 /C / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl.
tahun
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 13 Juli 2015 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko
NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ C / PKM-JG /
/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: ………………………………………………………………………………………..
Umur
: ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA dan
dapat
di
pergunakan
untuk
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , …………...……………. 2016 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN HAMIL Nomor :
/ B / PKM-JG / VIII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: dr.Hj. Anastasia Mulyadi
Nip
: 198006232010012018
Jabatan
: Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Alamat
: Jl. P. Natadirja Km.7 Kel. Jalan Gedang Kota Bengkulu
Menerangkan bahwa : Nama
: Rida Melfridha
Umur
: 26 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl.Hibrida 15 Rt.23 Kel. Sidomulyo Kota Bengkulu
Yang bersangkutan dalam Kondisi Hamil, dan disarankan untuk tidak melakukan kegiatan yang berat dulu. Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan benarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 27 Agustus 2015 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi
NIP. 19800623 201001 2 018
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr Dinas Kesehatan Kota Cq.Ka.Sub.Bag Kepegawaian Di BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO : 822 / N O 1 2 3
Uraian
/ PKM-JG / I /2013 Banyaknya
Elli Damsiana,SKM NIP. 19660613 198803 2 006
1 ( Satu ) Berkas
Nova Suzani,Amd.AK NIP. 19841118 200903 2 007
1 ( Satu ) Berkas
Dina Mariana,S.Kep NIP. 19810913 200903 2 005
1 ( Satu ) Berkas
4
Ega Nidelti Anserli,S.Si.Apt NIP. 19841223 200903 2 005
1 ( Satu ) Berkas
5
Maya Octora,Amd.Keb NIP. 19821019 200903 2 005
1 ( Satu ) Berkas
6
Gusmiati Nursa NIP. 19690820 199003 2 003
1 ( Satu ) Berkas
Keterangan Kenaikan Berkala
Gaji
Kenaikan Berkala
Gaji
Kenaikan Berkala
Gaji
Kenaikan Berkala
Gaji
Kenaikan Berkala
Gaji
Kenaikan Berkala
Gaji
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr ………………… ………………………………….. Di BENGKULU
SURAT PENGANTAR NO : N O
Uraian
/
/ PKM-JG /
/2010
Banyaknya
Keterangan
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor :
/ B / PKM-JG /
/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini,Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………………….
Umur
: ……………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………….
Alamat
:……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT dan dapat diberikan istirahat selama …………… Hari dari tanggal …………………………. s/d………………………….. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , …………………….... 2012 Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. Febby Mayangsari NIP. 1983025 200604 2 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTDPUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
DAFTAR NAMA ANGGOTA BARU / LAMA DWP-DKK UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG No
Nama
Golongan
Nip
1.
dr.H.Budi Sasongko
III
196906122001121002
Nama Istri
Pekerjaan Istri
Gol. Drh
Alamat
PNS
Jl.P.Natadirja KM.7 Jalan Gedang
2.
Achmad Fauzi
III
195710091977111001
sudarmahayati
PNS
Jl.Cimanuk I B No.17 RT.04 RW.02 Padang Harapan
3.
Rusdi Putra
II
197802142003121003
Rosi Widiawati
PNS
Jl.Enggano RT.4 No.31 Ps.Bengkulu
4.
Teguh
II
196202121985121002
5.
Suzanto Victory
II
197707141997021001
Ibu Rumah Tangga
Lusi Andriani
PNS
O
Prumnas Villa Putri Slebar
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko NIP:196906122001121002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ C / PKM-JG /
/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: ………………………………………………………..
Umur
: ………………………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan dan
dapat
TIDAK BUTA WARNA di
pergunakan
untuk
………………………………………………………………………………….. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu ,
………………………… 2016
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H.Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ C / PKM-JG / V /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Evita Sari
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Cimanuk Perum. Cimanuk Blok D No.7
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan
TIDAK BUTA WARNA
dan dapat di pergunakan untuk Mengurus Pindah Kuliah Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 21 Mei
2014
Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko NIP.19690612 200112 1002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG /
/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: ………………………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………...
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT dan dapat di pergunakan untuk ……………………………………………………………………………........................... …………………………………………………………………………………………………………………............................... Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya. TB : ……………. Cm BB : ……………. Kg TD : ……………. mmHg Bengkulu , ………………………. 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor :
/ A / PKM-JG /
/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: ……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT dan dapat di pergunakan untuk ……………………………………………………………………………........................... …………………………………………………………………………………………………………………............................... Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya. TB : ……………. Cm BB : ……………. Kg TD : ……………. mmHg Bengkulu , ………………………. 2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
Surat Izin Keluar No: / /PKM-JG/ /2016 Nama
:................................
NIP
:................................
Tempat Tugas
:................................
Jam
:................................ Nama tersebut di atas benar-benar di beri izin keluar.
Keperluan.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu,..........................2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
dr.H.Budi Sasongko Nip.19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
No: /
Surat Izin Keluar /PKM-JG/ /2016
Nama
:................................
NIP
:................................
Tempat Tugas
:................................
Jam
:................................ Nama tersebut di atas benar-benar di beri izin keluar.
Keperluan.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu,..........................2016 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
dr.H.Budi Sasongko Nip.19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
Surat Izin Keluar No: / /PKM-JG/ /2011 Nama
:................................
NIP
:................................
Tempat Tugas
:................................
Jam
:................................ Nama tersebut di atas benar-benar di beri izin keluar.
Keperluan...................................................................................................... ................................................................................................................ Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya. Bengkulu,..........................2011 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
dr.H.Budi Sasongko Nip.19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : RUSDI PUTRA,A.Md.Kep NIP : 19780214 200312 1 003 Tempat/Tgl Lahir : Pasar Lais, 14 Februari 1978 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Kepegawaian :PNS Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I / IId Pada Instansi,/Dep./ Lembaga : Uptd Puskesmas Jalan Gedang Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 05 Bulan Gaji Pokok : Rp 1.667.600,Alamat Tempat Tinggal : Jl.Enggano RT.04 RW.01 No.31 Pasar Bengkulu Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………………………………….. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………..sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………… sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Tanggal Perkawinan
Pekerjaan/ Sekolah
Keterangan ( AK,AT,AA )
03-06-1978
19-10-2007
PNS
Isteri
Fina Nailatul Izzah
22-10-2009
-
-
AK
Muhammad Wahyu Firdaus
02-04-2011
-
-
AK
NO
Nama Isteri/anak tanggungan
Kelahiran ( Umur )
1.
Rosi Widiawati,S.Far.Apt
2. 3.
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya. Mengetahui Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Sekretaris
Bengkulu, Mei 2011 Yang menerangkan
HENDRI WANTO,S.Sos.MM. NIP. 19670302 199503 1 001
RUSDI PUTRA,A.Md.Kep. NIP. 19780214 200312 1 003
CATATAN AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : DINA MARIANA NIP : 19810913 200903 2 005 Tempat/Tgl Lahir : Kepahiang, 13 September 1981 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status Kepegawaian :PNS Jabatan Struktural/Fungsional : Pangkat/ Golongan : Penata muda/IIIa Pada Instansi,/Dep./ Lembaga : Uptd Puskesmas Jalan Gedang Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 02 Bulan Gaji Pokok : Rp 1.743.400,Alamat Tempat Tinggal : Jl.P Natadirja Km 7 Bengkulu Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………………………………….. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………..sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………… sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Tanggal Perkawinan
Pekerjaan/ Sekolah
Keterangan ( AK,AT,AA )
08-06-1981
21-12-2009
Swasta
Suami
M. Ghozzan kamal addien
18-11-2009
-
-
AK
Khansa khairy kamal addien
05-02-2011
-
-
AK
NO
Nama Isteri/anak tanggungan
Kelahiran ( Umur )
1.
Ahmad Rayendra
2. 3.
d. Jumlah anak seluruhnya : (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya. Mengetahui Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Sekretaris
Bengkulu, Mei 2011 Yang menerangkan
HENDRI WANTO,S.Sos.MM. NIP. 19670302 199503 1 001
DINA MARIANA,S.Kep. NIP. 19810913 200903 2 005
CATATAN AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : RUSDI PUTRA,A.Md.Kep NIP : 19780214 200312 1 003 Tempat/Tgl Lahir : Pasar Lais, 14 Februari 1978 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Kepegawaian :PNS Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I / IId Pada Instansi,/Dep./ Lembaga : Uptd Puskesmas Jalan Gedang Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 05 Bulan Gaji Pokok : Rp 1.667.600,Alamat Tempat Tinggal : Jl.Enggano RT.04 RW.01 No.31 Pasar Bengkulu Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………………………………….. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………..sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………… sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Tanggal Perkawinan
Pekerjaan/ Sekolah
Keterangan ( AK,AT,AA )
03-06-1978
19-10-2007
PNS
Isteri
Fina Nailatul Izzah
22-10-2009
-
-
AK
Muhammad Wahyu Firdaus
02-04-2011
-
-
AK
NO
Nama Isteri/anak tanggungan
Kelahiran ( Umur )
1.
Rosi Widiawati,S.Far.Apt
2. 3.
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya. Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Bengkulu, 2011 Yang menerangkan
Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
Rusdi Putra,A.Md.Kep. NIP. 19780214 200312 1 003
CATATAN AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor :
/ B / PKM-JG / III /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa : Nama
: Syaiful Amri, SH
Umur
: 55 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Dp. Negara 5 No. 87 RT.24 RW.5 Pagar Dewa Kota Bengkulu……..………………………………
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar menderita Sakit Stroke dan kini dalam keadaan masa pemulihan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 12 Maret 2014 Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko NIP. 19690612 200112 1 002
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 22053
SURAT KETERANGAN TAFSIRAN PERSALINAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N am a
: Suryani, Amd.Keb
Jabatan
: Bidan Puskesmas Jalan Gedang
Menerangkan bahwa : Nama
: Saraswati,SKM
Umur
: 25 Tahun
Alamat
: Jl.P.Natadirja KM.7,5 RT.06 Kel.Jalan Gedang Kota Bengkulu
Pekerjaan
:PNS
Dengan ini menyatakan bahwa ibu tersebut diatas dalam keadaan hamil G2 P1 A0 dan berdasarkan HPHT dan pemeriksaan bidan maka ibu tersebut di tafsiran persalinan tanggal 25 Maret 2013 Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bengkulu, Mengetahui : Ka. UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Bidan Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko Nip.19690612 200112
Suryani,Amd.Keb Nip.19660627 198703 2 007
NAMA
:
NAMA
:
UMUR
:
UMUR
:
PEKERJAAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
ALAMAT
:
KEPERLUAN
:
KEPERLUAN :
TB
:
TB
:
BB
:
BB
:
NAMA
:
NAMA
:
UMUR
:
UMUR
:
PEKERJAAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
ALAMAT
:
KEPERLUAN
:
KEPERLUAN :
TB
:
TB
:
BB
:
BB
:
NAMA
:
NAMA
:
UMUR
:
UMUR
:
PEKERJAAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
ALAMAT
:
KEPERLUAN
:
KEPERLUAN :
TB
:
TB
:
BB
:
BB
:
DATA / TUGAS KERJA
1. Nama / NIP
:
2. Tugas Pokok
:
3. Tugas Tambahan
:
-
PETUGAS
________________
DATA / TUGAS KERJA
1. Nama / NIP
:
2. Tugas Pokok
:
3. Tugas Tambahan
:
-
PETUGAS ________________
TANGGAL
URAIAN
KEGIATAN
KEGIATAN
LOKASI
HASIL KEGIATAN
KET
