KIR & Ket - Sakit [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG



Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………Tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : ............................................. Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT Surat keterangan ini diberikan untuk : 1. ……………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya



Berat Badan Tinggi Badan Tek. Darah Gol. Darah Virus



: : : : :



Kg Cm Mm/Hg



Tanjung Agung,…………..…..2019 Dokter Pemeriksa



dr. Astri Dewi Arlin



PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG



Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………Tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : ............................................. Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT Surat keterangan ini diberikan untuk : 1. ……………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya



Berat Badan Tinggi Badan Tek. Darah Gol. Darah Virus



: : : : :



Kg Cm Mm/Hg



Tanjung Agung,…………..…..2019 Dokter Pemeriksa



dr. Astri Dewi Arlin



.



SURAT



PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG



Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: : : : :



…………………………………………… ……………………………Tahunm Laki – laki / Perempuan …………………………………………… ..................................................



Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(..............)hari, Terhitung mulai tanggal...........................................s/d.......................................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya



Tanjung Agung,……………….………..2019 Dokter Pemeriksa



dr. Astri Dewi Arlin



PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG



Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: : : : :



…………………………………………… ……………………………Tahunm Laki – laki / Perempuan …………………………………………… ..................................................



Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(..............)hari, Terhitung mulai tanggal...........................................s/d.......................................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya



Tanjung Agung,……………….………..2019 Dokter Pemeriksa



dr. Astri Dewi Arlin