10 0 21 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl. Alun-alun Selatan No. 04, Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286
SURAT KETERANGAN SAKIT No. 440 /
/ PKM-CKS/
/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : ....................................................... Umur : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................... Alamat : ....................................................... ....................................................... Oleh karena sakit perlu istirahat selama .......... (..........................................) hari terhitung mulai tanggal ...................................... s/d ...................................... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cikeusik, ............................................ Yang Memeriksa
______________________ NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl. Alun-alun Selatan No. 04, Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286
SURAT KETERANGAN SAKIT No. 440 /
/ PKM-CKS/
/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : ....................................................... Umur : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................... Alamat : ....................................................... ....................................................... Oleh karena sakit perlu istirahat selama .......... (..........................................) hari terhitung mulai tanggal ...................................... s/d ...................................... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cikeusik, ............................................ Yang Memeriksa
______________________ NIP. .