Ket Sakit [PDF]

Citation preview

PP



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS AJUNG Jl. Curah Kates No, 100 Telp. (0331)-757681 Ajung



JEMBER SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Yang bertanda tangan dibawah ini dr………………………………………………………………..… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Umur : ………………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………… Untuk keperluan kesehatannya, perlu istirahat selama : ……… ( …………………….. ) hari mulai tanggal…………………………. s/d …………………………. Demikian untuk dipergunakan seperlunya Jember, ……..……………….. Dokter Pemeriksa



dr. Tunsiah NIP. 19840620 201001 2 018



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS AJUNG Jl. Curah Kates No, 100 Telp. (0331)-757681 Ajung



JEMBER SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Yang bertanda tangan dibawah ini dr………………………………………………………………..… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Umur : ………………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………… Untuk keperluan kesehatannya, perlu istirahat selama : ……… ( …………………….. ) hari mulai tanggal…………………………. s/d …………………………. Demikian untuk dipergunakan seperlunya Jember, ……..……………….. Dokter Pemeriksa



dr. Tunsiah



NIP. 19840620 201001 2 018