19 0 173 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………Tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : ............................................. Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT Surat keterangan ini diberikan untuk : 1. ……………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Berat Badan Tinggi Badan Tek. Darah Gol. Darah Virus
: : : : :
Kg Cm Mm/Hg
Tanjung Agung,…………..…..2019 Dokter Pemeriksa
dr. Astri Dewi Arlin
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………Tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : ............................................. Menurut pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT Surat keterangan ini diberikan untuk : 1. ……………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Berat Badan Tinggi Badan Tek. Darah Gol. Darah Virus
: : : : :
Kg Cm Mm/Hg
Tanjung Agung,…………..…..2019 Dokter Pemeriksa
dr. Astri Dewi Arlin
.
SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : : :
…………………………………………… ……………………………Tahunm Laki – laki / Perempuan …………………………………………… ..................................................
Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(..............)hari, Terhitung mulai tanggal...........................................s/d.......................................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tanjung Agung,……………….………..2019 Dokter Pemeriksa
dr. Astri Dewi Arlin
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT Nomor : 445 / / Puskesmas / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjung Agung menerangkan bahwa : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : : :
…………………………………………… ……………………………Tahunm Laki – laki / Perempuan …………………………………………… ..................................................
Perlu istirahat karena sakit.....................................................................selama.......................(..............)hari, Terhitung mulai tanggal...........................................s/d.......................................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Tanjung Agung,……………….………..2019 Dokter Pemeriksa
dr. Astri Dewi Arlin