Surat Keterangan Cerai [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH



KABUPATEN



LEBAK



K E C A M A T A N ………………………



D E S A …………….. Jln ………………………………………………………………



SURAT KETERANGAN CERAI Nomor :140/



/ Ds-2007 /VII / 2016



Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa …………… Kecamatan…………………., Kabupaten Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa : I. Nama : Tempat.Tgl.Lahir : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat :



II.



Nama Tempat.Tgl.Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat



: : : : : :



Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri yang sudah bercerai dari tahun ,2015 Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



………………….,19 Juli2016 KEPALA DESA ……………………



………………………………….



PEMERINTAH



KABUPATEN



LEBAK



K E C A M A T A N ………………………



D E S A …………….. Jln ………………………………………………………………



SURAT KETERANGAN CERAI Nomor :05 / Ds-2007 /X / 2015 Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa …………… Kecamatan …………………., Kabupaten Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat.Tgl.Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat



: : : : : :



Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri Cerai/ mati/hidup dari tahun ,1995 Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



……………, 11 September 2015 KEPALA DESA ………………………



…………………………………….



PEMERINTAH



KABUPATEN



LEBAK



K E C A M A T A N ………………………



D E S A …………….. Jln ………………………………………………………………