Surat Cerai [PDF]

Citation preview

EMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAKTIYA Jln. Medan – Banda Aceh Telp. 0645-6398057 Fax. 6398057 Alue Ie Puteh



Nomor Lampiran Hal



: 445 / 480 / PKM / 2017 : 1 ( Satu ) eks : Izin Cerai



Alue Ie Puteh, 20 Februari 2017 Kepada Yth Kepala dinas kesehatan Kabupaten Aceh utara Di Tempat



Dengan Hormat, Menindak lanjuti surat permohonan saudara Jamaliah, Am.keb Nip. 19730523 199302 2 001 Pangkat / Golongan penata Tk.I ( III/d ) Jabatan Staf Puskesmas baktiya Alamat Dusun Lampoh Oe Gampong Kota Panton Labu Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara Tanggal 01 Januari 2017 yang ditujukan kepada kepala dinas kesehatan kab.Aceh utara. Setelah melalui berbagai penelaahan/penelusuran terhadap yang bersangkutan maka pada prinsipnya pihak kami tidak menaruh keberatan sejauh tidak bertentangan dengan peraturan/perundangan yang berlaku, apabila ingin mengajukan gugatan Talak/Cerai terhadap suaminya yang bernama : Jamaluddin Pekerjaan Wiraswasta Alamat Dusun Lampoh Oe Gampong Kota Panton Labu Kecamatan Tanah jambo Aye Kabupaten Aceh Utara. kepengadilan agama ( mahkamah syariah ). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Sbb : 1. 2. 3. 4.



Surat pernyataan Talak / Cerai dari Suami Buku Nikah Surat keterangan Gechik Gampong SK Terakhir



Demikianlah Surat Ini diberikan sebagai bahan tindak lajut, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.



Kepala Puskesmas Baktiya Kabupaten Aceh Utara



IBNU KHALDUN, SKM,M.Si Nip.19710508 200604 1 005 Tembusan : -



.



Ka.BKPP Arsip



EMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAKTIYA Jln. Medan – Banda Aceh Telp. 0645-6398057 Fax. 6398057 Alue Ie Puteh



Nomor Lampiran Perihal



: 445 / PKM / 2017 : 1 ( Satu ) Exs : Pertimbangan permintaan Izin Cerai



Alue Ie Puteh, 20 Februari 2017 Kepada Yth Kepala dinas kesehatan Kabupaten Aceh utara Di Tempat



Sehubungan dengan izin untuk melakukan perceraiaan dari saudara tanggal 01 januari 2017 . dari saudari :



Nama Tempat Tanggal lahir Nip Pangkat/Gol.ruang Agama Alamat No.Hp



: Jamaliah : Mns dayah, 23 mei 1973 : 19730529 199302 2 001 : Penata Tk.IIII/d : Islam : kota Panton Labu Kec.Tanah Jambo Aye Kab.Aceh Utara. : 085372016263



Terhadap Suami : Nama Tempat Tanggal lahir Agama Alamat No.Hp



: Jamaluddin : Mns.Geudong, 06 Desember 1974 : Islam : Kota Panton Labu Kec.Tanah Jambo Aye Kab.Aceh Utara. : 082368693766



Demikianlah Surat Pertimbangan permintaan Izin Cerai Ini dibuat sebagai bahan tindak lajut, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.



Kepala Puskesmas Baktiya Kabupaten Aceh Utara



IBNU KHALDUN, SKM,M.Si Nip.19710508 200604 1 005



EMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAKTIYA Jln. Medan – Banda Aceh Telp. 0645-6398057 Fax. 6398057 Alue Ie Puteh



Nomor Lampiran Perihal



: 445 / PKM / 2017 : 1 ( Satu ) Exs : Pengantar Permintaan Izin Cerai



No 1 2 3 4



Jenis Dikirim Surat pernyataan Talak / Cerai dari Suami Buku Nikah Surat keterangan Gechik Gampong SK Terakhir



Alue Ie Puteh, 20 Februari 2017 Kepada Yth Kepala dinas kesehatan Kabupaten Aceh utara Di Tempat



Banyaknya 1



Lembar



1



Lembar



1



Lembar



Keterangan



1 Lembar



Demikianlah Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.



Kepala Puskesmas Baktiya Kabupaten Aceh Utara



IBNU KHALDUN, SKM,M.Si Nip.19710508 200604 1 005