5 0 15 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PKM SELO Alamat : Jl. Ki Hajar Saloka Km.01 Selo Boyolali, Selo, Boyolali
SURAT KETERANGAN DOKTER No. : .......................... Yang bertandatangan dibawah ini : Dokter : Dokter Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Boyolali Dengan ini mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa : Saudara : MURSIDI Umur : 58 Tahun Alamat : Monce Tarubatang Pekerjaan : Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa, keadaan kesehatan Saudara tersebut waktu diperiksa adalah : Sehat / Tidak Sehat untuk ___________________________________
Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah Tekanan Darah C/P Tes ishihara
: : : : : :
0 Kg 0 Cm / mmhg ......................... Buta Warna / Tidak / Tidak Periksa / Negatif
Boyolali, 30-07-2021 Dokter Pemeriksa
( )