Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah SMP [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS PENDIDIKAN



SMP NEGERI 2 TOROH



SEKOLAH STANDAR NASIONAL



Jl. Raya Ds. Depok No. 61  ( 0292 ) 422205 Kec. Toroh – Kab. Grobogan  58171 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMP Nomor : 421.7 / 359 / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Toroh Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa : Ijazah / STTB nomor seri Atas nama Tempat dan tanggal lahir Nama orang tua NIS Tahun pelajaran



: : : : : :



No. 03 OA ob 0673595 SRI KARTINI Toroh, Grobogan, 10 Februari 1980 Djasri 1549 1995 / 1996



Bahwa 1. Berdasarkan Dokumen Penetapan dari Pengadilan Negeri Purwodadi Kab. Grobogan Nomor : 53/Pdt.P/2015/PN.Pwd, tanggal 09 Juni 2015, tentang Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Kelahiran atas nama SRI KARTINI. 2. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3315-LT-20062015-0075, tanggal 20 Juni 2015, atas nama ATINING IGUH HARMINTEN. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada, bahwa yang bersangkutan telah melakukan ganti Nama dan Tanggal Kelahiran sbb : NAMA DAN TANGGAL LAHIR SETELAH DIGANTI Nama Tempat Tgl. Lahir



: :



ATINING IGUH HARMINTEN GROBOGAN, 10 AGUSTUS 1980



NAMA DAN TANGGAL LAHIR SEBELUM DIGANTI Nama Tempat Tgl. Lahir



: :



SRI KARTINI GROBOGAN, 10 FEBRUARI 1980



Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah /STTB yang ada. Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Toroh, 26 Juni 2015 KEPALA SMP NEGERI 2 TOROH KABUPATEN GROBOGAN



AGUS PRASETYO, S.Pd.,M.Pd. Pembina, IV/a



NIP. 19640401 198603 1 012 Mengetahui ; KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN



Drs. H. KARSONO, M.Pd. Pembina Utama Muda, IV/c



NIP. 19580418 198103 1 016